2007年3月，美国新墨西哥大学的5位教师应邀在北京大学医学部举办了为期1周的“国际化进程中医学教育理念、教学方法”全英文培训班，30余名学员来自北京大学医学部及其临床学院。我们有幸参加了这次培训。由于这次培训不仅讲述理论，而且还进行了实践，因此，我们有机会切实体验了原汁原味的以问题为基础学习(problem-based teaming, PBL)教学方法。结合此次培训的经历，我们对于推行PBL教学方法中可能遇到的问题以及需要采取的对策进行了分析。
1 教学理念的转变
当今社会，生命科学和医学飞速发展，人们生活水平日益提高，对于医务工作者各方面的要求也不断提高。医学教育面临着许多新的问题，例如，学科分化越来越细，学科之间缺乏交流；知识更新速度加快，学生学习压力不断增加；医生面临着越来越多的伦理、社会、法律等问题；心理、社会、环境等因素对疾病的影响日渐显著等等。医学教育最重要的任务是培养学生终身学习的能力。使学生能够适应不断变化的医疗服务的要求。传统教学方法以教师为主体，即所谓的“lecture-based learning”和“teacher-centered learning”，学生被动接受不断膨胀的知识和信息，越来越失去了学习的兴趣，不利于个性的发展和创造性思维的培养，更不利于终身学习能力的培养。因此，转变教育观念、建立以学生为主体的自主学习教学模式已经迫在眉睫。
PBL是“以问题为基础的学习”或者“问题导向的学习”，1969年由美国的神经病学教授Howard S. Barrow。在加拿大的麦克马斯特大学创立，20世纪80年代在北美获得了较快的发展，后来不断地被国内外的医学院校所采用，逐步成为一种科学、成熟的教学方法。比如，美国新墨西哥大学比较早地实施了PBL教学方法，现在已经成为其主要的教学方法。与传统教学方法相比，PBL教学方法以学生为中心(student-based learning)，以小组讨论为主要学习形式，在辅导教师的参与下，学生围绕某一专题或某一具体病例的疾病诊治等问题进行讨论学习，将学习与问题或者任务挂钩，鼓励自主探索，鼓励争论，培养学生发现问题、分析问题和解决问题的能力以及自主学习的能力，从而大大增加了学生学习的主动性和参与的积极性。
由于PBL的教学理念是培养学生成为终身学习者，注重提高学生分析问题和解决问题能力，这种理念完全适合于目前的医学教育，因此，近年来在我国的部分医学院校也开始试行PBL教学方法，并且取得了初步的成效。我们应该借鉴国外成熟的PBL教学方法，结合我国的国情，在实践中不断修改和完善，形成具有我国特色的教学方法。
2 教师角色的转变
传统教学方法以教师为中心，教师是“领导者”，是知识的来源，教师讲什么，学生学什么。而在PBL教学中，教师是教学过程中的“促进者(facilitator)”，主要作用是推动PBL教学的顺利进行。在PBL教学中，教师的具体作用包括：讨论开始前引导小组建立一般规则，明确小组成员的职责；了解每个学生的水平和需要，作为引导者和评价者，而不是知识信息的来源，指导学生自己获取学习资源，避免直接教授；讨论中，使每个学习者平等参与，帮助学生有效利用时间不偏离教学目的和内容，保证讨论顺利进行，并且鼓励学生使用医学术语和规范的表达方式；有效使用问题，帮助学生找到学习问题并进行引导，避免直接告诉学生问题是什么，引导学生使用科学的思考方法和解决医学问题的方法；讨论后应当进行反馈和评价，避免评价学生的个性和参与程度，而应当集中评价学习行为和参与的质量。同时，授课教师之间应当定期进行交流，就授课内容、病例应用中的问题以及技巧等方面进行讨论。
教师在PBL教学中虽非主角却十分重要，教师能否扮演好facilitator的角色，不越俎代庖，对实施成功的PBL教学至关重要。目前，教师在角色转变中存在着如下的一些问题：①教师缺乏相关的专门培训。任课教师都是传统教学方法培养出来的，未接受过专门的PBL教学培训。②教师负担较重。PBL教学需要教师提前几个月就开始查阅相关的资料，并进行多次集体备课，与以前的教学相比需要投入更多的时间和精力。③教学难度增加。我们的教师多数是各专业的临床医生，专业知识虽然丰富，但PBL教学需要基础医学、临床医学、社会医学、医学心理学等多学科的知识，这就要求教师具有多方面的知识，在教学中根据学生的接受能力、问题的难易程度进行适宜的教学安排，从而增加了教学的难度。④缺乏评估和激励机制。由于目前多数院校缺乏有效的教学工作评估和激励机制，难以调动教师的教学积极性，也给教学改革带来了困难。
尽管有以上诸多不利因素，但是作为医学教育工作者应当顺应历史发展，加快自身角色的转变，适应不断变化的教学要求。首先，通过各种途径创造学习机会。学校可以采取走出去、引进来的方法，加强与国外医学院校以及国内较早试行PBL教学的医学院校的交流，开展PBL教学培训、讲座、试讲、比赛，鼓励以老带新，使每位带教教师逐渐认识、掌握、应用PBL教学方法。其次，提高教师自身素质。教师通过与相关学科教师的交流，学习社会医学、医学心理学、医学伦理学、行为科学及卫生法学等相关学科的知识，不断丰富和扩展自己的知识领域，提高自身素质，转变教育观念，解除传统教学方法的束缚，完成从主角到配角的转变，鼓励学生积极思考，不断提高他们主动学习的能力。此外，学校应该给授课教师提供充分的备课时间，完善评估和激励机制，调动教师的教学积极性，从政策、经费等各方面给予支持。
3 学生角色的转变
PBL教学方法强调“以学生为中心”，学生是学习中的主角，发现问题、提出问题、分析问题以及解决问题均要由学生完成。在小组讨论时，学生需要遵循事前制定的一般规则，积极主动参与讨论.找到问题后进行记录；勇于表达意见，意见不统一时鼓励争论，但不攻他人；参与反馈和评估，分享学习心得。在两次讨论之间，利用各种资源进行学习，按时完成自学任务，评估学习资源的可信性和信息的重要性，整合从讲座、研究等方面获得的知识，并在讨论中加以应用。这样，不仅培养了学生的自学能力，激发了学生的学习热情，为他们的个性发展开辟了空间，而且也培养了他们协商、交流、协作的能力和团队精神，这将有利于医学生未来的临床工作。
但是，我们的学生自幼接受的是传统的灌输式的教育方式，运用各种工具和途径主动学习的能力和技巧较为缺乏，而且医学生几乎都是高中毕业后直接进人医学院，社会阅历有限，考虑问题简单，解决实际问题的能力较差，因此，部分学生会难以适应这种教学方法，尤其是在PBL教学实施的初期。针对这些情况，一方面，在开始PBL教学之前，应当先向学生介绍PBL教学的基本理念、教学的目的和意义，为学生提供有效的、针对性强的文献检索技能的培训及辅导，使学生做好相应的准备；另一方面，应当针对不同年级、不同水平的学生，循序渐进地开展PBI教学，由少到多、由浅到深地进行，不能不顾实际情况盲日地推行。此外，还应当建立适宜的考核评估机制，以鼓励学生的参与热情和积极性。
4 病案编写的转变
在PBL教学中，病案的作用是非常重要的，学生的学习很大程度上依靠提供给他们的病案。病案事先由多个学科的教师在一起讨论确定，且在PBL教学过程中不断加以完善。实际上，常常不是一次就将全部病案资料提供给学生。一份好的病案应当包括以下内容。①多学科知识的交叉与整合，不仅包括医学方面的知识，而且包括其他人文社会科学方面的知识。②与一个或多个教学目标相匹配。③病案情节要真实、有吸引力，能够在今后的工作情景中再现。④与学生以前学习过的知识合理衔接。⑤包含几条激励学生详细阐述的线索。
对于我国广大医学教育工作者而言，PBL教学病案的编写是一个很大的挑战。我们应该借鉴国外PBL教学病案的编写经验，吸取我们以往的教学经验，组织多学科的教师编写适合我国医学教育的PBL病案，使其能够涵盖所有的重点教学内容，有利于学生运用参考资料进行自学，然后在实践中不断加以改进。在此过程中，医学教育管理部门的协调工作十分重要。
5 评估机制的转变
评估与反馈是PBL教学质量监控的两项主要内容，PBL教学要对教师和学生进行双向评估。对教师的评估内容包括双向交流、教学态度、授课内容、知识广度、语言表达、教学方法、人文教育等方面，这有利于改进PBL教学。对学生的评价分为两部分，第一部分采用传统考试方法测试学生对教学内容的掌握程度；第二部分由教师根据学生在平时小组讨论中的表现进行测评，主要内容包括解决问题的能力、自主获取新知识的能力、交流技能和团队精神、学习态度等方面。PBL教学的目标主要是培养学生发现问题、分析问题和解决问题的能力，因此，应该加大第二部分评估成绩在总成绩中所占的比重。将课堂表现纳入考核范围，会提高学生参与PBL教学的积极性和学习效果。随着PBL教学成绩所占比重的增加，也需要对考核制度进行适当调整，以激励教师和学生参与教学的积极性，这也是PBL教学在我国顺利开展的保障之一。
6 学校设施的转变
PBL教学鼓励自主学习，显著压缩了理论授课课时，改为以问题为导向的小组讨论，学生需要自学的知识多、范围广，这就需要一系列配套的教学设施，如足够的参考书、电教设备、网络设备和实践基地。在PBL教学中，每7名一10名学生分为一组，需要配备一名辅导教师，具体教学中还需要基础医学教师、临床医学教师的沟通与协作，这就需要一支庞大的教师队伍。目前，不管是硬件设施还是师资力量，国内许多医学院校都还难以达到相应的标准，这也限制了PBL教学的开展。
总之，目前PBL教学方法在医学院校的推广实施中受到多种因素的制约，迫切需要领导的重视、教师观念的转变、课程的整合、评估机制的变化、后勤的保证等多方面的努力。当然，我们也应该看到，虽然PBL教学方法有很多优势，如有助于学生创新性思维、继续学习和终生学习等能力的培养，值得推广和应用；但是，它也存在着不足，如不利于学生系统地学习基础理论知识。因此，如何结合我国国情将PBL教学方法和传统教学方法有机结合开展教学，是现阶段医学教育工作者需要探讨的问题。
