患者安全是一个严重的全球公共卫生问题，WHO报告显示：全球 每年有4.21亿人次住院，在住院患者中大约会发生 4270万次不良事件， 最新数据保守估计，患者伤害是全球发病率和死亡率的第14 位主要原因，和结核病及疟疾等疾病相当。患者安全是医疗质量的根本，也是各医疗机构和患者之间的共同目标，促进护理人员的患者安全实践，最根本是从教育着手，使护理专业学生和在职护士终身学习患者安全知识与技能，并将维护患者安全的意识和态度融入到医疗护理服务的每个环节，从而有利于建立和谐的就医环境和患者安全文化 氛围。本文就国内外护理安全教育在护理教育中的实施现状进行综
述，以期为我国的护理安全教育的进一步发展提供借鉴。
1 护理安全教育的起源与发展
1.1 护理安全教育的起源
1999年美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM)发布的《孰能无错：创建更加安全的医疗卫生保障系统》（To err is human: build a safer health system) 报告揭露了在当时医疗环境中存在相当程度的医疗错误与风险，使患者安全成为医疗管理者关注的热点。2001年，IOM发布了题为《跨越质量障碍：21 世纪新的保健系统》提出以“安全”为医疗护理质量的首要问题和最基本要求。2003年， IOM 发布的《健康从业者教育：通往质量的桥梁 》（Health professions education: a bridge to quality)报告指出现有护理教育与达到临床安全实践中间存在一个鸿沟，呼吁建立一个新的框架，让所有卫生专业人员能够通过以证据为基础的照护、持续质量改进、安全和使用信息学的方式，提供以患者为中心的医疗服务。在此背景下，美国护理教育界率先在护理教学实践中开展了整合患者安全知识 与技能的改革与创新。
1.2 国外护理安全教育的发展
近年来，世界各国认识到患者安全问题的严峻性以及护理安全教育的重要性，也纷纷探讨安全教育的实施方法，并设立了护理安全教育框架。2004年世界卫生组织（WHO)成立了“世界患者安全联盟”，发起“全球患者安全倡议活动”，并于2009年开发患者安全教育课程指南，内含11项安全能力要求，更新补充了现有的患者安全教育资源，为各国开展有针对性的患者安全教育提供参考。2007年，欧洲医学教育协会建议将卫生保健人员的患者安全教育从现有的本科教育中开始整合。2011年加拿大开发了包含6项核心能力的患者安全能力框架。2012年澳大利亚设立了澳大利亚患者安全教育框架（Australian Patient Safety Education Framework，APSEF），其中包含7项核心能力。然而尽管框架已设立，这些国家的各护理院校尚无统一、完善的安全教育课程设置和能力目标，教学仍较集中于不良事件、给药安全等内容，对于其他能力如沟通、团队合作、循证、信息学等方面的教学较缺乏。
1.3 国内护理安全教育的发展
针对WHO的倡议，我国原卫生部从2005年4月以来，持续深入开展医院管理年活动，其首项任务就是要提高医疗质量、保障医疗安全、巩固基础医疗和护理质量。2007年，原卫生部启动“全球患者安全倡议活动”，2008年，四川大学华西医学院循证医学中心将患者安全写入《临床医学导论》，同年率先将安全教育整合到循证医学课程中；2012年“患者安全”在《新编护理学基础》教材中独立成章。2015年9月25日，中国首个医疗安全专业协会——广东省医疗安全协会成立 。2015年12月，国家卫生计生委医管中心和中国医院协会在北京召开“2015 年中国患者安全大会”，倡议成立中国患者安全联盟，并通过患者参与医疗活动等7项具体举措，提升医疗质量，保障患者安全，并将每年组织一次“患者安全联盟周”活动，号召医疗行业关注患者安全，改善服务质量，为开展患者安全教育、设立安全培训教育基地奠定基础。中国医院协会自 2007 年起连续每年颁布《中国患者安全十大目标》，明确提出我国当年的患者安全目标，指明了患者安全管理和实践的重点，为我国患者安全的推进起到了积 极作用，截至2015年，更新中国版患者安全目标6次。随后中国医院协会承担全国医疗不良事件上报系统的维护与分析工作，翻译了国际患者安全教程指南，开启了我国护理安全教育新征程。然而，我国护理安全教育尚在起步阶段，各院校及医院纷纷探讨在专业课程、临床实践中结合安全教育的可行性，探讨适合我国国情的护理安全教育核心能力框架、护理安全教育课程设置、护士的患者安全胜任力内涵等方面问题的研究陆续发表，但仍处于探索阶段，各阶段安全教育仍未形成体系。因此，开发适用于不同阶段人才的护理安全核心能力框架、合理的课程设置及教学形式是我国护理安全教育当前首要的任务。
2 护理安全教育在人才培养中的实施
2.1 国外护理安全教育在人才培养中的实施
目前全球的患者安全教育课程大多是基于各国患者安全教育指南、培训指南或胜任力框架设置。2005年，在 Robert Wood Johnson 基金会的资助下，美国护理学院学会（American Association of Colleges of Nursing，AACN) 和美国北卡罗来纳大学教堂山分校护理学院（School of Nursing，University of North Carolina at Chapel Hill) 联合启动了护理质量和安全教育（Quality and Safety Education for Nurses，QSEN）项目。经过10年四个阶段的发展，该框架已成为美国护理教育的指导框架，已将框架内容引入到美国的本科、硕士和博士教育标准中，分为执业前和高级护理实践两个水准。美国护理质量与安全教育（QSEN）项目主要针对美国护理院校专业教育中关于质量和安全教育的内容，目的在于转变护理质量和安全的教育和实践方面，检验护理人员对于QSEN制定的应有能力的知识、技能和态度水平，并应用实践学习理论，创造互动性的、反思性的学习，将教育与实践结合以提升护理结局。该项目的发展主要包括四个阶段：第一阶段（2005-2007年），成立全国跨学科顾问委员会，共同制定美国执业前护士应具备的质量与安全胜任力框架，在知识、技能、态度方面定义了6大胜任力，162个目标；第二阶段（2007-2008年），开始进行试点教学，在15所护理院校（系)按照框架设计实施护理安全课程；第三阶段（2008- 2012年），将安全教育引入本科、硕士、博士教育标准，并且正式提出指导高级护理实践的质量与安全胜任力 框架，并纳入教材和执业考试中；第四阶段（2012年至今），继续加大教育投入，不断提高教学质量。在整个过程中，通过转变护士身份，将护理质量和安全作为护士工作的核心成分。具体包括以患者为中心的照护、团队合作、循证护理实践、质量促进、安全、信息6项胜任力，相互交融，彼此影响。QSEN项目提倡反思性实践，通过对实践经验的思考和学习中发展批判性推理，从多个角度，系统考虑、描绘、检验和重新思考所面临的情境，让学生和教师重新思考如何改变态度和行为，以及发展新思维。学生通过反思“我需要知道什么来达成我的目的？我需要具备什么技能？我的态度如何塑造我的选择？”这几个问题，来明确在安全实践过程中，所具备的知识、态度和技能。
澳大利亚患者安全教育框架包括有效沟通、持续学习、证据使用和信息、安全护理、职业道德、不良事件和接近失误，以及给药安全，其集中于预防感染和给药安全，但是关于患者安全中系统因素和人为因素教学内容涉及较少。
加拿大患者安全机构 (Canadian Patient Safety Institute，CPSI) 与加拿大皇家内科及外科医师协会 (Royal College of Physician and Surgeons of Canada，RCPSC) 于2008年通过系统文献回顾和多次专家会议，制定了适用于加拿大各专业医疗卫生人员的安全胜任力框架(the Safety Competencies Framework），具有普适性，涉及患者安全的6个方面，包括20项核心胜任力、140 项能力、 37个知识要素、34项操作技能和23项必备态度等。目前已被广泛用于各国医疗卫生人员的安全胜任力测评。 其中各方面的胜任力要素概括如下：①安全文化致力于将患者的核心安全知识、技能和态度应用到日常工作中。涉及患者安全核心概念（不良事件、接近失误）、患者安全关键流程、患者安全原则、组织文化类型、系统改进方法、工作局限、对日常工作的质疑、重视职业学习等 ；②团队合作是在跨专业团队中工作，以优化患者安全。主要涉及各专业团队成员的角色和任务（监督、决策和支持）、团队动因和权力分配、团队内的有效沟通、团队实践中的优先事项、不良事件的应对（对患者的适当公开和对团队成员的支持等）、团队作用、团队氛围等；③有效沟通是通过有效的卫生保健交流促进患者安全。涉及患者决策、交流沟通模式、沟通工具、文化差异等；④风险管理即预测、识别和管理患者的安全风险。包括安全实践、药物管理、设备仪器维护、系统设计对安全意外的影响、前瞻性安全风险分析等；⑤识别、反应、上报不良事件，有效地应对减轻对患者的伤害，确保信息公开。主要涉及不良事件、接近失误、信息公开、报告不良事件等 ；⑥优化人员和环境因素是管理个人和环境之间的关系，以优化患者安全。包括个人行为的影响因素、环境因素（如光线、声音、紧急情况、工作中断）、人类工效学、系统设计、工作流程等。
国外院校教育的教学形式方法较为多样，课堂教学与临床教学相 结合，注重临床实践运用，网络学习资源丰富。包括情境模拟、讲座、案例分析、实验室课程、研讨会、角色扮演、PBL教学（Problem Based Learning）、工作坊、网络学习等。以乔治梅森大学为例，其护理安全教育重视学生临床实践能力的培养，从第一学期开始就接触临床，要求临床实践课时数和理论课时数比例达到3∶1。前3个学期为理论与实践并行，最后1学期为整学期集中实习。在澳大利亚约有近 90% 的学校开展实验室和工作坊教学形式，有近80%的学校通过情景模拟和讲座进行护理安全教育。在美国情景模拟教学同样无处不在。北卡罗来纳大学教堂山分校护理学院在本科阶段的跨学科团队合作与沟通技巧课程，由护理学、临床医学、药学和法学专业学生一起完成。通过模拟医疗纠纷或医疗差错事件发生之后的法庭审理，学生分别扮演护士、医生、律师和陪审团等，就医疗纠纷进行模拟法庭开庭审理。急诊室的星期五夜晚（friday night at the ER）是用来培养团队沟通能力的一个情景模拟游戏，通过模拟 24小时内急诊室发生的情况，让学生团队合作，演练急诊室患者收治、手术室、ICU 和普通病房之间患者的转运，医院的运转，最终计算人力成本以提高学生对团队合作和沟通的理解。这种教学形式不 仅培养了学生的跨学科团队合作和沟通技能，还有助于提高学生对安全教 育课程的参与度，激发学习热情。
2.2 国内护理安全教育在人才培养中的实施
护理安全教育需要终身学习，贯穿护理教育的全过程。我国现行的医学教育包括基本医学教育、毕业后教育和继续医学教育三个阶段，然而护理安全教育，乃至护理专业知识教育，仍未按照不同阶段人才的培养目标和能力需求设置相应的教学目标。同时，需要注意的是，在美国的护理安全教育体系中，依据“知识、技能、态度”（KSA) 及安全核心能力框架，将安全教育融合在各个专业课程和临床实践中，而非独立设置的一门课程。目前国内护理安全教育对象的重点主要在 于本科、专科护生以及新护士入职培训方面，郭颖达通过文献分析、半结构式访谈及专家会议构建了适于尚未获得护士执业资格的护生和新入职护士的患者安全胜任力框架，内容包括患者安全认知与技能、患者安全态度两大部分。其中患者安全认知与技能划分为7个领域，包括以患者为中心、有效沟通、团队协作、安全风险管理、信息与循证护理实践、护理质量改进、专业化素养7个胜任领域，涵盖22项胜任力，共计患者安全认知93项、患者安全技能73项、患者安全态度10项，由于该框架的适用对象限定于尚未获得护士执业资格的护生和新入职护士，对系统安全理论、人 类工效学、团队合作理论涉及较表浅，对于全方位评价临床护士的患者安全胜任力尚显不足，其实用性尚待验证。国内院校的基本医学教育中，仅在部分课程的某些章节，如护理学基础，涉及患者安全的一部分内容，且主要为用药安全等，仍缺乏系统的患者安全课程设计，且教学以本科、专科为主，与硕士、博士，尤其是专业型硕士课程的结合仍较少。可见我国的护理安全教育与美国院校的差距仍 较大。目前国内也有探讨在护生实习前的安全培训、专科护理课程中结合安全教育的效果，教学形式仍以讲授为主，小组讨论与演示为辅，使用较多的教学方法为专题讲授、案例分析，部分运用PBL教学法。在毕业后教育方面，2016年原国家卫生计生委出台的《新入职护士培训大纲（试行）》明确提及了患者安全方面的能力要求，但主要为风险评估、用药安全、法律知识、不良事件上报、差错分析等内容，形式仍以岗前培训等集中教育为主。 因此，仍需在深入了解患者安全核心内容基础上，进一步探索毕业后患者安全教育的内容。而在医院为主体的继续教育中，患者安全教育主要以不良事件分析、持续质量改进为主，部分医院开展护理安全讲座。值得注意的是，已有不少研究着重了解护理人员对护理安全的认知、态度、能力以及知识需求现状，为下一步安全教育培训提供参考。
3 国外护理安全教育对我国护理安全教育发展的启示
3.1 建立护理安全教育框架
通过对我国的护理安全教育框架进行梳理发现，我国对于护理安全教育重视程度不够，目前我国护理院校的安全教育处于初步探索阶段，尚无适用于本科、研究生教育的安全教育框架。在继续教育中，目前仍集中于探讨风险评估、不良事件预防与上报等方面的培训和教育，对于团队合作和系统安全涉及较少。因此，在借鉴国外已有安全教育框架的同时，应尽快发展适于我国医疗环境和护理教育现状的护理安全教育框架，为改革课程设置提供指导。
3.2 加大课程设置改革，提高师资力量
课程设置方面，可参照美国QSEN项目中以KSA为基础进行的能 力整合，结合患者安全的深刻内涵、国内的安全能力、需求现状研究结果以及卫生保健系统的要求，在建立好护理安全教育框架的基础上，设立课程改革目标，有助于指导教师发展教育项目，加大对课程设置改革，从而产生根本性的变革。同时，现有护理教育多独立开展，缺少与其他相关学科信息分享的机会，多学科合作、交流、学习有助于创建灵活的团队领导力，共建患者照护目标，因此应重视在课程改革中多学科交叉学习的重要性。另外，根据国内安全课程的内容，建议增加医疗相关法律法规、医疗差错、系统安全、质量改进、信息及团 队合作等方面的内容。而教师为变革提供帮助，因此未来可进一步发展相关的师资，设立相应的安全教育能力框架、教学策略等，提高教师安全教育的能力和意识。
3.3 创造良好的教学环境，营造安全教育氛围
良好的教学环境及医疗环境是开展护理安全教育的前提。学校及医院重视护理安全教育，为护生提供各种保障措施，采取“护生-教师-临床医院”一体化学习模式，使护理专业学生和在职护士终身学习患者安全知识与技能，并将维护患者安全的意识和态度融入到医疗护理服务的每个环节，从而有利于建立和谐的就医环境和患者安全文化氛围。
3.4 开展全方位多阶段多形式的护理安全教育培训项目
国外护理安全教育开展时采用多种形式，灵活多变，贯穿护士职业生涯始终，主要包括情景模拟教学、讲座、网络学习等。反观国内，医学院校大多仍以课堂理论教学为主，临床实践较为缺乏，网络课程匮乏，不利于知识的转化利用及激发学生自主学习的积极性。
4 小结
我国的护理安全教育亟待发展，护理安全教育应从院校教育出发，贯穿护士职业生涯全过程，建议医院和学校营造良好的护理安全教育环境，发展适于我国医疗文化背景的不同层次的护理人员的安全教育框架，在各层次护理安全教育中整合安全理念、安全教育框架及学习内容，开展多种形式的护理安全教育，全面提高护理专业学生的安全能力，提升安全意识，保障患者安全。
