近三十年来，医学道德教育己成为美国医学教育不可或缺的一部分。美国的医学道德教育非常重视以课程为载体来开展，这些课程通常以医学伦理(Medical ethics)或医学道德等(Medical morality)来命名，其实质均是对医学领域中关于道德问题的研究与教育。美国医学道德教育的首要目标大都是为了提高学生认识、分析和解决医疗卫生领域中道德问题的能力。为了达成这一目标，教育工作者不断探索多种教学方法，希望能够有效地向学生传递教学内容，并使之得以内化，进而转化为实践技能。本文通过介绍美国医学道德课程中常用的教学方法以及教育者们具有针对性的讨论来呈现多种教学方法的运用并分析利弊，希望能够为我国医德课程教育提供一定的借鉴。
一、美国医学道德课程主要教学方法
医学道德(以下简称医德)教育工作者大多认为，由于学生个体以及学习习惯的差异性和多样性，因此医德课程教育没有单一的、最好的教学方法，教学方法应该多样化并充满灵活性。目前，美国通常采用的教学方法主要有课堂讲授、基于案例的小组讨论、艺术为基础的教学、翻转课堂、床边教学等，均有各自的特点，教育者们都做了不同程度的探讨。
（一）课堂讲授
课堂讲授主要以教师讲课为主。作为一种传统的医德教学方法，课堂讲授仍得到广泛使用。特别是在大班教学中，课堂讲授具有一定的优势，比如在短时间内就可以把基础知识传播给大量学生。课堂讲授无论是在讲解诸如尊重、有利、不伤害、公正等医学道德基本原则，还是这些原则背后的基本理论，如生命论、人本论、义务论和功利论等都是必不可少的叫。在课堂上，如果有幻灯片显示课程的结构、目的、学习要点和总结，将有助于学生对知识系统性的把握。然而，课堂讲授是以教师为中心的，学生基本处于被动学习状态。因此，很多学生表示更愿意参加能够充分体现主动性的小组讨论，而不是被动地听课。于是，目前教育工作者则转向互动式的讲课，如加入问答及评论等环节，鼓励学生积极参与教学过程，深入思考伦理与道德问题。还有一些教育者会邀请病人或医生来做讲座，促进学生参与互动。通过这种方式，学生可以更好地从临床的角度来理解伦理道德知识和问题。总之，课堂讲授体现了从被动到互动的特点。
（二）基于案例的小组讨论
案例讨论己成为美国医德教育中的一种被广泛采用的教学方法。小组讨论把重点聚焦在案例上，让每个学生都能在大部分时间里充分表达自己的观点。而这些案例通常又是医学生将来可能而对的医疗领域中的伦理道德问题，这样学生就可以为解决这些问题作更充分的准备。这一方法可以提高医学生的道德推理能力。当然，为了有效地讨论这些案例，教育工作者应该提供一些关键点，以便学生能在讨论中获取更全面、更有意义的理解。此外，在讨论过程中，教师可以立即评估学生是否掌握了知识和技能，以及他们在多大程度上掌握了主要内容。根据这些情况，教师可以调整他们的教学策略以培养学生的理解能力。很明显，基于案例的小组讨论有很多优势，因此这种方法己经成为医德教育的一种重要而有效的方法。然而，这种方法也有一些不足之处。例如，由于讨论需要花费大量时间，导致教育者们只有有限的时间来解释其教义背后的原理和理论基础。因此，与课堂讲授相比，小组讨论的理论性与系统性较低。
（三）基于艺术的教学
近年来，基于艺术的教学方法也成为医德教育中最重要的方法之一。以艺术为基础的教学通常包括视觉艺术，如素描、绘画和电影；语言艺术，如诗歌、散文和写作；表演艺术，如音乐、舞蹈和戏剧。这种方法不仅能促进学生对艺术作品的观察和反思，还鼓励学生的创造力。众多教育工作者认为，以艺术为基础的教学中，可以培养学生的观察、移情、道德问题认知和分析的技能，并促进多视角的认识。例如，当学生看到关于病人护理的漫画时，他们不仅必须了解和分析他们在图片中看到的内容，还必须了解那些背后隐含着的重要观念。阅读一系列这样的图画故事可以提高认识、解释和分析道德问题的能力。
除了观察艺术，创造艺术还能激发学生的兴趣和思考。情境扮演就是一个很好的例子。这种方法允许学生在模拟场景中扮演病人、家庭成员和医生，激发他们对职业责任的认可。通过角色扮演，学生将他们的道德知识转化为技能，这是学生而对真正的临床挑战之前的预演，让学生直接体验到道德问题，为他们提供思考和分析道德困境的机会。许多教育工作者指出，角色扮演是医德教育中一种非常有效的教学方法。此外，让学生在现实世界和现实生活中写案例，或者写一些与自己相关的案例，这些案例均与道德问题有关，所有这些都是创造性艺术的形式。
（四）翻转课堂
网络技术的飞速发展以及当代医学生对此种技术的娴熟运用，使医德课程教育的教学方法又多了一个选择。翻转课堂就是一个典型的例子。翻转课堂颠覆了传统的教学过程，教师在课堂外传授知识，帮助学生完成知识的建构。在课堂上，学生们通常会在老师的指导下，选择那些无法在线解决的问题，深入讨论并参与问题的最终解决。因此，翻转课堂是一种混合教学模式。在医德教学中，学生可以在线观看其他老师的伦理道德课程，教师也可以为学生们创建他们自己的在线内容。然后，在课堂上，学生们可以充分讨论老师在网上展示的内容。通过在线学习，学生可以灵活地掌握学习时间、地点以及学习的进度，直到他们完全掌握知识。线下的课堂时间则完全可以节省下来进行讨论，通过深入探讨，教育者可以提高学生的批判性思维和行为技能。尽管翻转课堂有很多优势，但教育工作者仍应认真思考哪些教学内容以及哪些学生最适合采用该种方法。
（五）床边教学
当学生在医院病房的真实环境中遇到真正的病人的时候，床边教学可以将伦理道德知识转化为实践技能。与病人的实际接触中，会促使学生去思考与医疗有关的重要道德原则。尽管教育工作者们日益认识到床边教学的重要，但仍没有指明实施这种教学的具体方法，因为在实践中会遇到很多问题。
在医学临床技能教学中，通常采用两种方法:一种是演示和实践；另一种是协同发现这两种方法是否适合医学伦理道德教育仍需研究。即使它们是适用的，也有两个与教学方法相关的问题需要探讨。第一个问题是：由谁负责教学?在这种情况下，教育者需要具备一定的医学知识，这对讲授医学道德的老师来说是一个巨大的挑战，因为他们大多缺乏医学背景。他们的学术背景通常是哲学、法律或社会科学。然而，医生又很难开展医学道德教学。一方面，他们很忙，可能得不到教学上的回报；另一方面，他们可能没有经过正式的、系统的医学伦理道德的培训。当时间和薪酬等细节问题无法解决时，跨学科合作的实践也可能存在问题。第二个问题是:临床技能的教学实践正在减少，常常被会议室的讨论所取代。这种情况反映了一种显著的趋势，那就是从以病人为导向的医学过渡到依赖于诊断过程中的技术讨论。医学伦理道德的床边教学必须伴随医学临床技能的培训，随着临床技能教学的不断减少，如何单独开展医学伦理道德的床边教学？这是一个值得将来好好研究的课题。
二、讨论
总体看来，美国医学道德课程的教学方法呈现出多样化的特点。很多教学方法反映了以学生为主体的主动学习的时代趋势，这为教育工作者提供了多种选择。教育者们还在各种教学方法之间进行过一些比较，例如课堂讲授和案例讨论的比较。但是，针对这些方法的优缺点以及哪些方法带来更好的教学效果基本没有进行过系统和全面的检验，因此教师很难做出合理的决策。而进行这样的调查将是非常有价值的。同时，作为教育者，我们应该知道有效的教学方法并不是多样化的堆积。根据目前美国医学道德课程教育呈现纵向贯通(从本科低年级至高年级，再到硕士生、博士生都有专门的课程)的趋势，教育者应该从简单到复杂、从互动到主动、从理论到实践、统筹设计教学方法，体现其逻辑性和系统性。即教学方法的使用和选择应该基于课程的特点、教学内容、学生的阶段水平、认知规律、班级规模、每节课的时间以及其他具体情况。根据这些变量，教师应慎重选择更具针对性的、适量的教学方法。
例如，对于一年级和二年级的医科学生，每次课程时间为2/3个小时，可以考虑这么分配:1/3课堂时间为教师授课，1/3为组织案例讨论或其他适量的形式，1/3用以复习和总结。通过这些以互动为主的方法，低年级学生能够牢固掌握基本理论和原则，在案例学习中也初步涉及对于道德问题的识别与分析，为进一步学习打下坚实的基础。对于三、四年级的医学生，相同的2/3小时上课时间可分配如下:1/4的课堂时间用于讲授，3/4的课堂时间由学生组织并领导案例的小组讨论以及模拟场景练习等。教师可以选择在课程的最后几分钟简单地总结一下课程，或由学生撰写本次课程学到的内容、感想或问题的简短总结之后教师再反馈。通过这些以主动性为主的方法，高年级学生在充分的参与中可以获得更多的分析和解决伦理道德问题的技能，为面对真实的临床环境做准备。对于实习阶段的医学生，可以考虑诸如情境模拟、床边教学和真实临床案例讨论这样一些方法，把伦理道德理论、原则和技能运用到真实的医学实践中。综上所述，以上诸种“混合式”教学法可以弥补课堂讲授、案例讨论或其他“个别”教学方法的不足之处。然而，如何具体实施“混合式”教学方法，比如哪些方法适用、使用各种方法的顺序以及如何评估这种教学方法等等，这些都是值得探索的领域。
美国医学道德课程教学方法强调理论与实践的结合。通过场景模拟、床边教学等实践方法，学生可以将理论知识运用到现实医疗环境中，提高学生伦理道德的分析和判断能力。但何时开始实践教学、谁来进行实践教学以及如何实践，这三个主要问题仍然需要进一步研究。例如，模拟和床边教学面临着共同的障碍，那就是教师资源稀缺。因为在实际情况下，教师应具备医学科学、社会科学、伦理、法律、宗教、文化等方面的综合知识和背景，而这样的教师是极度医乏的。因此，实践教学是非常困难的。
三、对我国医学道德课程教育的启发
医学道德课程教育是美国医德教育的重要形式，得到了教育工作者们的高度重视，他们全面、细致和深入地探索多种教学方法，通过潜心研究，以切实提升教学效果，达到教学目标，提高课程质量。这对我们的医德教育如何落实具有一定的启发性和借鉴意义。
我国虽然一贯重视医学道德教育，但对于医德教育内涵及其价值等学术理论的探讨比较多，形成专门课程的教学实践的研究比较少;宏观层而来设计医德教育的对策、路径等探索比较多，聚焦到具体课程的教学实施则比较少。医德教育总体感觉比较抽象，可操作性不是很强。因此，美国的医德教育经验使我们看到，作为医德教育重要的、有形的抓手与载体，加强课程教育极为重要。目前，由于我们的医德课程比较少(比如医学伦理学、科研伦理与审查、学术道德等数量有限的课程)，所以我们关于课程教育的探索大多聚焦在应该设置哪些课程，以及如何设置和开设这些课程方面。例如，许多教育工作者认为，医学院校不仅应该开设独立的医学道德课程，而且应该将医学道德内容融入现有的医学专业课程教育中。与此同时，教育工作者还认为医学道德课程教育应该贯穿于医学院校的本科阶段和研究生阶段。总之，比较一致地认为医学道德课程教育应该达到横向融合与纵向的贯通。不可否认，这些论点非常有价值，利于推动课程教育的统筹设计和发展。但是，如何从当下做起，如何提升现有的医学道德课程教育的质量与效果，这样一种具体的探索比较缺乏，特别是很少有针对教学方法的专门研究。而教学方法在整个教学过程中是极为重要的，是教学目标成败的关键因素，绝不能忽视。因此，美国的医德课程教育从教学方法这样一个细处、实处着手，以切实提升教学实效性，这对我们来说是一个重要的启示。
在我们现有的医学道德课程教学过程中，教学方法也存在一些问题:如，基本以教师为主，由他们来解释伦理道德理论和原则，并分析相关案例以突出伦理道德问题，学生偶尔会被提问或参与讨论。因此，学生仍处于被动学习模式，学习积极性不高。又如，部分教师认识到激发学生兴趣的重要性，因此会把大量精力投入到采取诸如案例讨论、情境模拟等多样化的教学方法中，课堂气氛相当活跃。然而往往会造成“课堂热闹，课后就忘”的现象，虽体现出学生主动性学习，但往往流于形式。再如，我们的教学方法大多仍停留在理论层而，无论是课堂讲授，还是案例讨论等形式，医学道德教学很少在真正的临床环境中进行，或根据临床常见的伦理问题组织有效地学习。尽管有一些伦理学老师会带学生到医院进行临床实践，但由于缺乏医学背景或临床经验，不能很有效地分析临床伦理问题。总之，医德课程的教学方法如何从被动到互动再到主动;如何既要多样化，又要避免多元化的杂乱堆积;如何体现内容与形式、理论与实践的统一；如何既能激发兴趣，又能保持兴趣等等，都是我们需要考虑和研究的。而美国在医学道德课程教育中多种教学方法的运用、比较、讨论和探索非常值得我们思考，启发我们在运用各种教学方法时要做全而辩证地分析，从而确立合理有效的教学方法，促进我国医学道德课程教育的发展。
