哈佛医学院临床沟通技能教学评估的经验及启示

1 医学院临床沟通技能一体化评估模式

1.1一体化评估模式的产生背景

正如自由主义政治、市场化经济、社会文化复杂的、多样性以及当前的全球化及信息化等因素的影响，促使临床沟通技能课程的教学与评估已成为英国医学本科教育中的核心部分。这些因素也让美国医学教育界认识到沟通技能教学与评估的重要性，美国医师执照考试1998核医学生临床沟通技能。然而，1999医学院校协会所发布的调查报告表明，70%学院校在沟通课程所采取的教学与评估方式各式各样，缺乏协调一致的评估一体化框架。这一状况没有得到良好的改善，绝大多数的北美医学院校课程主要集中开设于临床前阶段，相关学者的研究表明，在医学本科四年的学习阶段中，医学生的沟通能力呈现下滑趋势，这些研究结论反映在技能的教学、评估与反馈的结合强度不够，或存在其他影响因素。采用一体化框架来评估医学生个体表现与提升课程实效性的重要性与紧迫性日益突显，哈佛医学院致力于设计与实施一个贯穿医学教育全程的沟通技能教学与评估的一体化框架，有利于提供协调一致、一体化技能评估范式，旨在强化第一、第二学年所学的基本沟通技能，第三、第四学年阶段巩固与熟练运用这些技能，并对不同学习阶段医学生和沟通技能进行恰当、有效的评估。

1.2一体化评估模式的方法及工具

一个评估框架有赖于观察与反馈的可靠性与有效性。哈佛医学院汲取了国际上医患沟通研究领域的最新成果——卡拉马祖共识声明。原始共识评估工具包括7方面24通技能二级指标，评估结果可分为四种：做得好、需要改进、未能做到、没有应用，但缺乏评分标准，哈佛医学院选择使用李克特5制进行评分并进行修订，见表1在第一、第二学年，对6核心能力进行评分，包括达成诊疗共识。在第三学年，对7个核心能力及23级指标进行打分，第四学年再次使用该量表对医学生的7能力进行评估。教师评估者和（或）标准化病人（standard patient, SP）评估者会依据这些工具给医学生打分评估。每年的评估内容及方式见表2。此外，哈佛医学院还采用了美国内科协会（American Board of Internal Medicine, ABIM）所设计的病人满意度量表，见表3，考察医学生6个方面的表现，包括病人对被测者的问候、尊重、倾听、启示兴趣、鼓励提问以及采用通俗易懂的语言

表1 哈佛医学院沟通量表

核心能力	24个二级指标
建立关系	问候病人及展示对病人的关心与爱护，把病人当作人来看待 在问诊过程中运用关爱性的语言 能注意运用语调、语速、眼神接触以及身体姿势等非言沟通技巧来展示关心与爱护 明确回应病人的想法、感受以及价值观
开始访谈	允许病人完成其开放式的（病情）说明而不打断病人 询问“还有其他问题吗”来激发病人其他所有关心的问题 解释和／或协商一个诊疗计划日程
收集信息	采用开放式问题来询问病人病史（告诉我您哪里不舒服？） 明确细节时可采用更多特殊或以“是或不是”作答的封闭式问题 归纳概括信息并且给病人机会来修正或增加信息 有效地转向其他问题
理解病人的 观念	询问有关生活事件、环境以及可能影响健康的其他相关人士情况 引出病人对于患病以及治疗方面相关的信念、担忧以及期望
分享信息	评估病人对于问题的理解以及获取更多信息的需求 使用通俗易懂的语言、图表等工具对病人进行解释 询问病人是否还有任何其他问题与疑问
达成共识	以病人所期望的方式及程度，就诊疗计划方案进行选择与决策 医患双方就诊疗计划方案能理解，患者配合进行检查 询问病人是否有能力遵从诊疗计划 确定出其他可能的恰当的资源
结束访谈	询问病人是否还有问题、担忧或其他议题 进行概括总结 明确随访或所达成的协议 感谢病人及结束访谈

注：评分标准：1＝差；2＝ 一般；3＝良好；4＝优良；5＝优秀

考察。

2 哈佛医学院医患沟通课程介绍及评估工具的应用

2.1 第一学年

沟通技能课程始于病人与医生Ⅰ阶段课程。该阶段需医学生与教师一起密切

合作，用9个月的时间来学习临床诊疗访谈的基本原理，认识疾病对病人生活的影响。每周医学生需要参加1次小组实践演练，教师在小组教学中传授医学访谈

的内容和技能，及如何在临床环境中与真实病人（有时是模拟的住院病人或门诊评估病人）进行互动。该学年课程的目标包括探索医患关系、认识影响医患关系的社会因素以及学习相关访谈技能，例如，建立良好的合作关系、收集准确的资料以及理解病人的观点等访谈技能。医学生也要学习如何规范书写医疗文件及进行口头汇报。期中、期末两次考核中，医学生及教师会一起复习其与病人访谈时

表2 贯穿医学全程之评估沟通技能的统一框架

评估	第一学年			第二学年		第三学年			第四学年
	Ⅰ阶段临床 考核评估			Ⅱ阶段客观结构化临床考试		Ⅲ阶段临床 考核评估	实习核心沟通 技能评估		综合临床实践考试
考试简介	期中与期末考试，内容：对SP进行医学访谈并且录像，SP与教师给予反馈		共7站，每站20分钟，考察获取病史、体格检查、沟通技能、辨别诊断的能力；SP与教师给予反馈			给一位SP告知坏消息，并对教师进行口头病例汇报，这一过 程进行录像，SP与教师给予反馈	1.在教师反馈后，对真实病人进行医学访谈，由两位教师对学生表现进行考察 2.学生自我评估、SP及教师给予反馈	由9个考站构成7个站是与SP互动；询问病史、体格检查、辨别诊断以及根据SP与教师的反馈进行某些问题的处理
哈佛医学院沟通量表	由教师对课程中所观察到的学生表现进行评估，采用哈佛医学院评估工具		由7个站中的SP与教师完成评估			由教师完成哈佛医学院沟通量表及其具体学科内容	由教师按哈佛医学院沟通量表进行考评，学生借此工具完成自我评估	由7个考站中的SP与教师完成
ABIM病人满意度量表（修订版）	在期末考试中由SP完成这一评估		由7个站中的SP完成评估			由SP完成评估	由SP完成评估	由7个站中的SP完成评估

表3　ABIM 病人满意度量表（修订版）

注：评分标准：1＝差；2＝ 一般；3＝好；4＝非常好；5＝卓越；6＝不能

录像视频并指出优缺点以利于学生改进。在临床评估中，SP讲述病情涵盖生物医学病症与心理、社会问题，考核学生们是否具有采集完整病史的能力，包括获得病人的疾病解释模式与敏感性领域，例如，监查是否抽烟、是否有药物滥用和家庭暴力，以及获得性生活史。教师可采用哈佛医学院沟通量表观察与评估学生

与真实病人、SP进行访谈时的表现，并给予反馈。医学生在访谈SP后，将由该SP采用ABIM病人满意度量表给学生打分。时限长达近一年的小组学习允许学生与教师间发展支持性、指导性关系，这种持久性的一对一观察、即时反馈的评估机会，帮助学生确立个人目标，接受和采用反馈以及锻炼自我反思，这些皆为医学生未来职业生涯发展和提升沟通技能打下坚实基础。

2.2 第二学年

病人与医生Ⅱ阶段课程，侧重医学生在体格检查、继续学习与练习医学访谈、人际与沟通技能。医学生这一学年被分配到不同临床教学基地，课程的目标与该

临床医院的经验与资源相关。学年末，医学生参加一个客观结构化临床考试，该考试由7个教学站组成，每个站有15分钟时间与SP互动，SP及教师反馈5分钟，7个站中的SP采用哈佛医学院沟通量表评估医学生的沟通技能，并完成ABIM病人满意度量表。

2.3 第三学年

临床实习时，进入病人与医生Ⅲ阶段课程，医学生需参加为期6个月、每周1次的小组教学指导。该课程包括对SP互动以告知坏消息为主要内容的深层次临床评估。例如，医学生阅读一个乳腺癌转移病人或前列腺癌转移病人的病历，然后将这一病例报告给教师（监考者）。 首先，考生对告知病人的方式及内容进行预先讨论；然后，医学生与SP见面并告知病人癌症发生了转移。教师对医学生的访谈进行观察与评估，学生的访谈和教师的反馈都被录像，医学生会收到该

录像的复本。

2.4 实习阶段（clerkship）核心课程

第三学年和第四学年之间有一个实习阶段。为期12周的实习核心课程中含有沟通技能内容，形式为基于互动式、嵌入视频的网络模块。视频内容为卡拉马祖共识声明沟通基本要素以及哈佛医学院沟通量表评估。这一资源的目标是为了给教师及学生提供一个共同的术语、技能描述，通过录像的展示为技能实现及评估创造一致性的基础。在实习末期，所有学生均需完成一个SP临床访谈，教师给予评估与反馈，学生采用哈佛医学院沟通 量表进行自我评估，SP也采用哈佛 医学院沟通量表和ABIM病人满意度量表对学生的沟通技能进行评估。

2.5 第四学年

医学生需通过一个学校实施的综合临床实践考试，包括9个临床技能考站，这些考站内容往往是多学科间的整合。例如，其中一个考站整合了临床技能与神经科；而另一考站则整合了外科、妇产科技能及医学知识内容。在9个考站中有7个考站中SP将采用哈佛医学院沟通技能评估量表及ABIM评估量表来评判学生们的沟通能力。教师基于访谈的内容、物理诊断、辨别诊断以及诊疗措施，来 评估医学生的技能，并就沟通技能方面给予反馈。

3 哈佛模式对我国医患沟通技能教育及培训的启示

正如《英国医学本科生沟通课程内容之共识声明》中所指出，一个设计恰当的课程，让学习者在练习新技能和处理更为复杂的问题时，亦提供复习、改善和巩固现有技能的机会。如果沟通课程的整个学习过程中未能将螺旋式授课进程贯彻始终，学生们将不可能熟练掌握沟通技能。哈佛医学院这一贯穿医学本科教育全程的一体化沟通技能教学评估模式中，经验丰富的教员、SP的保留以及扩充极为关键，在学生的访谈实践直接观察基础上，给予重复反馈的机会，有利于医学生沟通技能的持续性改进以及沟通能力纵深发展。采用一个整体、协调一致化框架进行教学，持续医学学习的四年时间，使得学生在不断强化基本技能的基础上，以利于学习更为复杂的技能。在课程整合的理念下，尊重医学生医患沟通技能养成规律，积极借鉴并引进最新医患沟通教育教学的共识成果，在整个学习期间，采纳了多视角、多方法来推进与保障医患沟通教学与评估的实效性。彻底改革传统的试卷考试方式，采用情境化的真实任务评价学习者解决实际问题的能力。采用外部评价和自我评价相结合，强调学生的自我评价和自我反思；结果性评价和过程性评价相结合，强调过程性评价，突出发展性评价，通过评价与反馈更好地指导和促进学生的发展；建立了一套科学合理的学习系统与考核测评体系。

4 哈佛模式在我国医患沟通技能教育及培训中应用的挑战

哈佛模式虽然具有许多优点，但在我国当前的医患沟通技能教育及培训中应用存在如下困境。其一，是硬件落后，即高等医学院校需面对相应招生规模的扩张带来的教学资源相对紧张的难题，大部分课程是采用的大教室进行大班授课方式，而哈佛模式对于临床技能中心、小班授课教室等基础设施、设备有极高要求。此外，除了极少数高等医学院校在着手培养与构建SP的体系外，此类SP对医学生的临床相关技能进行评估的方式成本极为昂贵，使我国医学院望而却步。其二，是“软件”方面欠缺。一是师资培养问题，二是医学院校及附属教学医院之间相关教学合作与协调机制问题。当前我国医患沟通课程，如由人文社科教师来主导则因其缺乏相关临床知识及经验，难以将医患沟通讲得贴切实际、具有操作性，有隔靴搔痒之嫌；而临床专业医生来承担教学任务又因本身不懂医患沟通而力不从心，或囿于临床工作繁忙难在沟通教学工作中投入心力。其三，缺乏激励机制。医患沟通学作为一门交叉学科需要多学科背景师资团队来承担教学，而当前许多医学院与附属教学医院之间的沟通协调机制不全，无法实现临床沟通课程与其他临床课程的整合。医患沟通课程在我国医学院校绝大部分是选修课，对于承担医患沟通课程的教师缺乏培养与奖励计划，相应地，教师也不愿意投入时间与精力来促进教学与研究。目前，医学科学发展呈现“大分化、大综合”的趋势下，需要医学生掌握的新学科层出不穷，知识的无限性与接受在校医学教育时间的有限性之间的矛盾日益尖锐，一味增加课程及课时数量的“粗放式”发展难以为继，唯一出路就是课程整合。我国医患沟通技能教育 应积极吸取哈佛模式中的精华，加强国内医患沟通课程的硬件及软件建设，在课程整合的理念下建立具有实效 性强、效率高的医学生沟通技能教学与评估体系。