水平是全球范围内讨论的热点话题，其中医学教育是核心的决定因素之一。在英国、美国、加拿大、澳大利亚等国家，大量研究表明，医学教育对于提高医疗卫生人员的知识水平与技能、改善服务态度并最终提高服务质量具有至关重要的作用。为了更好地适应社会需求，医学教育迫切需要进一步改革已经成为国际学术界的共识，所涉及的主要领域包括更强的社会责任感、医疗差错管理与病人安全、人文社会科学知识传授与职业素质培养、基于结果的课程设计、病人参与和教育资源配置等。
在经济保持稳定发展的同时，我国社会在诸多领域经历了深刻变革，人民生活方式、生活水平与卫生服务需求发生了巨大变化，医疗保障制度已经基本实现全民覆盖，医药卫生体制改革与教育体制改革逐步深化，对于医疗卫生人才的素质、数量、构成与分布等都提出了更高的要求。高等医学教育承担着为社会培养高素质医疗卫生人才的重任，其教育思想、专业和课程设置、招生政策与规模、教学模式与方法等对于医疗卫生人才的有效供给具有直接而深远的影响。在新形势下，十分有必要分析社会变革对高等医学教育的影响，并在此基础上对深化高等医学教育改革提出政策性建议。
1社会变革及其对高等医学教育的影响
1. 1健康决定因素错综复杂，卫生服务需要发生显著变化
随着生物医学模式转变为生物——心理——社会医学模式，人们逐渐认识到影响健康的因素错综复杂，包括个人行为与心理、教育程度、遗传、自然环境、社会环境、经济发展、医疗卫生服务等诸多因素。健康决定因素的复杂性，已经远远超出了传统医疗服务所能覆盖的范畴，单纯依靠临床医疗人员远远不能解决健康问题，需要加强基层医疗卫生人员培养和体系建设，并积极开展多专业的合作与整体行动。
伴随人民生活水平提高、生活方式变化和医疗技术迅速发展等，我国疾病谱也发生了显著改变，癌症、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病等慢性病的发病率、患病率迅速上升，成为健康的首要威胁。慢性病高发的原因复杂，包括生活方式不良、饮食结构不合理、精神压力过大等，涉及社会、经济、文化、环境、政治等因素，单纯的医学手段无法消除这些危险因素。对于慢性病，也往往缺乏有效治疗手段，在大型医院进行治疗并不一定能够取得更好的疗效，经济有效的方法是通过基层卫生保健体系采用综合性治疗康复手段。与此同时，我国人日老龄化程度不断加剧，家庭保健、康复等社区护理服务的需求日益增加，需要慢性病护理、家庭病床与残疾人康复护理、上门护理服务的老年人已经超过60%。在慢性病和老龄化时代，疾病更少能够“治愈”而更多需要“照顾”，以进入大型医院工作为目标而培养的医学生可能并不适合此类工作。因此，我国高等医学教育的重心不应该仅放在大型医院专科医生的培养上。
总体而言，我国引起疾病的心理、社会、行为因素所占比重已经超过生物因素。在欧、美、澳等国家，自20世纪60年代起就发现投资兴建大型医院并没有降低人的死亡率，从而相继开始重视基层卫生人员培养和服务体系建设，这对于我国具有很强的启示意义。据有关研究显示，我国80%—90%的健康问题需要通过以全科医生为骨干的基层卫生服务队伍来解决，这就对以全科医生为代表的基层卫生人才培养提出了巨大需求。此外，由于医疗环境并不完全由生物医学模式统治，如果医生仅仅接受了生物医学训练，而在与健康有关的社会、经济、行为、环境等影响因素方面训练不足，其诊疗行为可能仅限于生物技术方面，与家庭、社会工作者、学校等社区资源开展合作的可能性较小。换言之，医生为了有效工作就必须理解并掌握社会科学知识，从而对于高等医学教育的教育思想与课程设置提出了新的要求。
1.2患者维权意识和法律意识不断增强，医患关系较为紧张
患者的法律意识和自我保护意识不断增强，提高了对医疗卫生服务的责任要求，对于医疗差错的容忍度则不断缩小。当前，患者对医务人员的信赖陷人危机，医患关系紧张成为突出的社会问题。有关研究显示，很大一部分医患冲突是由于医务人员对患者缺乏同情心、关怀不够、医患沟通不当而引发的。这种现象的产生，与医务人员普遍存在的社会人文精神不足有关。如今，已经为国际医学教育界所广泛接受的一个观点是：仅为医务人员提供生物医学训练是远远不能满足现实需要的。
关怀应当是医患关系的最基本人文特征之一。除了良好的临床知识和技能之外，医务人员应当时刻遵循以“以病人为中心”的原则，具备良好的人际沟通能力、高尚的道德品质，并富于利他精神、人文精神和责任心。具体而言，医生的核心职能不仅限于治疗疾病，而且需要承担医疗专家、沟通者、合作者、管理者、健康顾问、学者等多种角色。这些角色所应有的能力并不是天生具备的，需要通过医学教育逐步培养形成。因此，医学生不但要掌握医学知识，而且要掌握必需的社会科学知识。这一原则必须在医学生招生与医学教育中得到体现。此外，仅在医学预科教育阶段进行人文社会科学教育是远远不够的，应当在课程设置的各主要环节增加更多的人文社会科学课程，并与临床实践紧密相联。许多国家正是根据此原则对医学教育的框架进行调整。例如，2007年美国医学会医学教育变革方案，2009年英国《明天的医生》报告以及为多个国家所采用的2005年加拿大医生胜任力框架协议等，均采纳了上述观点。
为了更好地满足患者的需要，患者的参与和意见应该成为高等医学教育中不可或缺的一部分。英国、美国、加拿大等国在此方面已经进行了诸多尝试。例如，邀请病人参加顾问咨询小组帮助医学院确定教学课程，担任模拟病人或标准化病人通过提供反馈意见帮助医学生更为有效地学习沟通技能和其他临床技能，担任教师角色与医学生分享患病感受以帮助其理解疾病与残疾对生活的影响等。
1.3知识更新与技术发展日新月异，医学生需要学习的知识与日俱增
人类社会已经进人知识爆炸的信息时代，新知识不断涌现，知识总量的积累膨胀速度史无前例。医学领域也获得突飞猛进的发展，仅20世纪积累的医学新知识就超过以前数千年积累的医学知识总量的百倍以上，而且医学知识加速度增加与更新的趋势仍在延续，将进一步加大基础知识量与个人可掌握极限量之间的差距。知识爆炸时代的来临对于高等医学教育提出了巨大挑战，医疗卫生专业越分越细，知识耐用性也越来越低。正如哈佛大学医学院前院长Burwell所言：在学校所学的多数知识将在10年内过时。尽管高等医学教育学制之长已经居本科教育学制的首位，但面对知识爆炸的现实，所能传授的知识量仍然极其有限。为了适应信息时代的来临，一名好医生应该有一颗“探索的心”，以保持知识更新并不断进步。在高等医学教育阶段，一方面，应当培养医学生养成自我学习的能力与习惯，为毕业后的“终身学习”做好准备；另一方面，面对海量的医学知识，应当加强医学生信息获取、开发和利用等信息素质的培养。与此同时，由于知识的爆炸和互联网的普及，公众对于医学知识的可及性提高，医生的核心角色也在发生变化，正由医学知识的掌握者变为解释者，导致医患关系发生变化，而高等医学教育也必须做出相应改革。
1.4面对复杂的健康威胁，医疗卫生服务领域的团队合作与整合日益必要
面对人口老龄化、慢性病、艾滋病（AIDS）等复杂的健康威胁，单个专业的医疗卫生人员难以提供全面的、高质量的医疗卫生服务。不同专业、学科、团队、机构乃至国家之间的医疗卫生人员需要有效合作，以满足患者/客户的复杂需求。现代医疗技术的发展，也决定了医疗活动需要多层次、多部门、多科室人员合作起来进行。加强医疗卫生人员之间的合作，除了可以提高服务效果之外，还可以减少重复劳动、提高工作效率。然而，简单地把不同专业的人员聚集在一起并不能确保获得高质量的医疗卫生服务，需要的是开展有效的团队合作。当前，团队合作模式已经成为许多国家医疗卫生服务关注的焦点，主要内容包括跨专业团队的组建、团队知识结构和技能的最优化、团队成员之间的相互尊重与信任等。理论分析显示，不同种类服务提供者所组成的组合团队是构建整合服务提供模式的最重要的基石。这些团队能够在卫生服务质量、成本和可及性的社会责任框架内满足患者的复杂需求。在高等医学教育中进行跨专业教育（inter-professional education）是改善医疗卫生人员的合作技能、提高团队合作精神的有效手段。
医疗卫生服务也迫切需要进行整合，整合不足将对病人安全等产生不利影响。其中，临床医学与公共卫生的整合尤其受到高度关注。不论是为了提供医疗服务质量，还是为了确保病人安全，任何专科的医生都需要理解公共卫生知识。因此，针对医学生开展群体健康、疾病预防等公共卫生知识的教育十分必要。在基层卫生人员的培养中，更需要重视临床医学教育与公共卫生教育的有机整合圈。
1.5健康问题和医疗卫生保健全球化的影响日益彰显，对于医学教育的全球化提出切实需求
与世界经济一样，健康问题和卫生保健也已经全球化。人、动物、食品、技术和病原体的流动越来越无国界，病原体有可能会在几个小时或几天之内传播到全世界。同时，新型病毒、生物恐怖威胁、动物传染病威胁着全球数千万人的生命和数十亿人的生活。在21世纪，全球卫生不可避免地与流行病学、生物学、政策、技术、文化、经济和行为等因素联系在一起，而这些健康决定因素正在迅速发生变化。与此同时，疾病谱和疾病传播的路径也随着全球化进程的深化而变化。变化中的生态系统正在对国家间、地区间和洲际间的健康问题和疾病谱产生重要影响。不论应对传染性疾病还是非传染性疾病，任何国家都不可能孤军奋战，需要医疗卫生人员对于全球卫生的理解与合作。此外，根据世界卫生组织的一份报告，全球缺乏400万医生、护士、助产士和其他卫生人员，存在医疗卫生人员短缺的严峻现实。作为潜在的高流动人群，医务人员和医学毕业生会流动到收人更高的国家和地区，从而造成输出地更为严重的人才短缺。
全球化影响的日益彰显，必将对我国医学教育的内容、途径、标准和能力要求等产生深远影响。在21世纪，我国医学教育既要立足于本国卫生系统和人群健康的需要，也要适应全球健康的发展趋势。为此，应当尽快制定并实施医学教育的全球化发展战略，以帮助医学卫生人才树立全球健康理念。
2我国高等医学教育中存在的相关问题
2. 1人才培养过剩与短缺并存，与社会需求不相适应
随着高等教育的市场化发展，许多医学院校为了追逐经济利益而出现盲目扩招的现象。由于缺乏科学预测和规划，高等医学教育专业设置及招生人数的确定存在很大的盲目性。虽然我国社会发展对于基层卫生人才的培养提出了极大需求，但高等医学教育重点培养的人才目标仍然紧盯大型医院，对基层卫生人才的培养不够重视。长期以来，许多院校仅注重专科医生的培养，尚未建立全科医生培养的有效机制。总体而言，我国高等医学教育中临床医学等传统专业招生规模过大，造成教学资源不足、教育质量滑坡、毕业生就业率低等问题，而全科医学、康复治疗、社区护理等新兴专业招生明显不足，导致人才培养存在过剩和短缺并存的局面。
2. 2课程设置和教学内容不尽合理，仍然建立在生物医学模式之上
长期以来，我国高等医学教育主要建立在生物医学模式之上，实行“以疾病诊治为中心”的医学教育理念和培养模式，过于关注疾病治疗，偏重自然科学和专业知识教育，对于健康影响因素复杂性的重视程度不够，在课程设置等方面未能充分体现医学模式的转变，忽视了医学的最重要的目标是维护健康和提高生活质量。
高等医学教育中人文社会科学教育薄弱，导致医疗实践缺乏人文与情感交流，存在“重病情治疗、轻病人关怀”的严重问题。就人文社会科学课程占总学时数的比重而言，欧美日发达国家为10% -25%，我国仅为5%-8%，课程内容也存在明显不足。同时，人文社会科学教育主要集中在医预阶段。这种方式将理论与实践割裂开来，减少了医学生在诊治病人时所能感知到的人文社会科学训练的相关性，存在着很大的缺陷。有关调查结果显示，大约90 %的教师认为我国医学教育课程体系需要改革，应当加强人文社会科学教育内容。
需要指出的是，虽然慢性病已经成为我国居民健康的头号威胁，但现有课程体系对于慢性病诊治的教学不够重视。据调查，一半以上的医生认为医学院校所学知识在诊治慢性病患者时经常或完全不够用。
2. 3教学方式和方法落后，医学生能力培养不全面
在20世纪末之前，欧美国家医学教学以教师为中心、以课堂讲授为主，学生仅是大量知识与信息的被动接受者。由于存在很大弊端，发达国家已经纷纷摒弃此种教学方法并探索使用更为先进的方法，如1969年加拿大医学教育在世界上首先实施的以问题为基础学习方法（PBL）和随后实施的医学模拟教学（SBME）等。然而，时至今日，我国高等医学教育仍然主要采用教师课堂集中讲授、学生被动学习的落后的教学方式。有不少教师仍然采取灌输式和填鸭式的教学方法，培养出来的是应试型学生，限制了学生的创新思维。医学生在学习中则把重点放在记忆现存的生物医学知识，完全没有做好在社会科学范畴内进行批判性思维的准备，而这正是他们毕业后为社区提供卫生服务时将要面临的众多挑战的领域。
3深化我国高等医学教育改革的建议
只有考虑到招生、知识传授与能力培养、职业与临床技能训练等各个环节，医学教育改革才可能取得成功。为了更好地适应社会变革并满足社会需求，我国高等医学教育改革应当重点关注以下几个方面的问题。
3. 1优化专业布局，优先培养基层卫生人才
我国既需要医疗卫生领域的高端人才，更需要大量的基层医疗卫生人才。高等医学教育应当根据社会需求统筹规划，有效解决我国医疗卫生人才的结构性问题。适度控制传统的医学类专业招生规模，扩大全科医学、社区护理、卫生信息管理、康复医学人才的培养。充分发挥高等医学院校在基层卫生人才培养中的作用，尽快完成全科医学等相关专业的设置，在积极借鉴国外经验的基础上，逐步形成符合我国国情的规范化培训体系。此外，医学本科教育内容中应当增加全科医学课程，对医学本科生实施全科医学普及教育。就临床医学教育而言，世界主流趋势是实施精英教育，高投人、长学制、小规模、招收全国最优生源是各国临床医学教育的共性。为了防止临床医学人才培养质量出现滑坡，我国临床医学专业应当坚持实施精英教育。
3.2积极开展课程体系改革，强调综合素质培养
当代社会，如果想成为一个医疗卫生服务领域的专家，所需掌握的知识远远超过生物医学的范畴。一个世纪以前，生物学知识和科学研究方法融人到医学教育中，使病人最终获益。今天，应当采取同样思路把质量改进、循证医学、人群健康、政策、启发式教育、交流技能等人文社会科学知识融人到高等医学教育中，以激发新一轮的医疗质量改进。为此，要积极开展课程体系改革，构建人文社会科学知识、自然科学知识与医学知识相结合，注重医学生知识与综合能力协调发展的新型课程体系。在综合素质培养方面，高水平沟通能力、团队合作能力、伦理实践等在所有课程中均十分重要，同时应当强化医学生终身学习能力、批判性思维能力和创新能力培养。
3. 3不断创新教学模式，提高教学效果与质量
在世界范围内，医学教育的教学方法和内容普遍转向实践学习或动手能力的培养。目前，以问题为基础学习方法已经在全球医学教育领域得到广泛应用。PBL方法融合了数种教育原则，倡导并优化了以学生为中心的、自我指导和反思式学习的整合教学方式。PBL方法代表了从以教师为中心的指导教学到以学生为中心的学习方式的重大转变。医学模拟教学是一种促进实验与反思式学习的技术，在满足逼真程度的要求，通过人工、简化手段代表复杂、真实的过程，有利于提高医学生的沟通技能和保证病人的安全。为了缩小与世界先进水平的差距，我国高等医学教育迫切需要建立以学生为中心的自主学习模式，确立医学生在教学中的主体地位，积极学习借鉴国际经验，推进教学方法的改革与创新。
3.4重视对跨专业教育的探索，突出团队合作能力培养
跨专业教育是当前国际医学教育改革关注的热点之一，指两个或两个以上不同专业的人员相互或共同学习，以提高合作水平并改善医疗服务质量。跨专业教育的目标并不是培养一类新的医药卫生人才，而是使他们具有与其他专业人员分享个人所学专业知识与思维的能力。为了达到上述目的，在医学教育中努力创造跨专业学习的机会十分重要。跨专业教育的形式可以多种多样，从单个事件到一个教学模块或专业都可以，不同专业学生可以通过共同承担小组作业、经验交流等教学活动，开展共同学习。电子教学技术（E-learning）的引进，也为跨专业教育创造了新的实现形式。
跨专业教育已经被世界卫生组织和欧洲发达国家确定为对医疗卫生人员进行团队合作教育的关键步骤。由于跨专业教育使医疗卫生人员具有更为广阔的知识面，他们能够更好地承担更多的医疗任务，实现卫生人力资源利用的最大化并有效缓解人力短缺。此外，通过加强不同专业之间的人际关系和共同分担工作压力，还可以提高医疗卫生人员的工作满意度，并减少人员的流失。在医学教育改革中，我国也应当积极探索跨专业教育的学习方法与组织形式。
4结语
社会变革对于我国医学卫生人才的类型、分布、综合素质与能力等都提出了新的要求。医学教育部门应当在专业设置、教学模式、教学方法、课程体系等方面深化改革，培养出能够满足社会需求的高素质医学卫生人才
