医学是一门高度实践性的学科，医学生实验实践能力的培养是高等医学教育的精髓，也是医学教育改革的重点。医学的高度实践性具体体现在医学教育过程中要始终强调理论知识与实践技能在时间和空间概念的紧密结合上。现结合中美两国医学院教育阶段医学生实践能力的培养模式进行比较，以便了解该领域的最新发展动态，探讨我国医学生实践能力培养的改革方向。
一、中美医学院医学生实验实践能力培养模式的比较
（一）培养目标。
1. 美国高等医学教育称得上是世界上最严格的教育体系。美国医学教育学术杂志（Academic Medicine）1990 年公布的医学教育目标指出:医学教育总目标是培养学生获得认识、分析和解决临床问题的能力，以便有效率和有效果的为医疗保健服务；具体目标由知识、技能和个人品德构成。教育结构分为医学院教育和毕业后继续教育两个阶段，以医学院教育为起点，以毕业后教育为重点，通过继续医学教育把教育培训同持续终身的职业生涯统一起来。
医学院教育以学生为中心，一贯奉行在所有领域坚持教育、研究与临床结合的信念，强调医学基础与临床课程相互渗透。培养医学生在对待病人的关心程度、医学知识、医疗操作、人际沟通交流、专业技能、方面的专业性，即传统上所谓培养有教养的准全职医师。而毕业后再教育则是对每位医学生进行专业培训，使医学生真正成为能独立行医的医生。
2. 国内对于临床医学人才的培养目标，尚无具体统一的标准。培养目标大都建立在《中国医学本科教育标准》基础之上，多数高等医学院校将培养“知识面宽、临床能力强、综合素质高”的医学人才这一简单而又笼统的培养目标作为临床医学专业学生的培养目标。目前，高校的医学教育仍然大多建立在传统的学科分类基础上，学科教育理念牵引着高校的一切教学活动，临床教学活动多注重知识的灌输和技能的培养，轻视积极的情感体验和深层次的认知参与活动等。培养模式重理论、轻实践，重专科、轻全科，重疾病治疗、轻预防保健，实行医学生时期的早期专业化培养，强调时代特征、知识面宽、基础扎实、能力强、素质高，毕业后即独立从事医疗实践工作。由于教育模式没有充分体现出医学教育社会性、实践性和服务性的特点，导致医学生知识面过窄，医学职业能力训练不足，社会适应能力差的局面，与《本科医学教育国际标准》的要求相差甚远。
（二）培养过程。
1. 美国医学院实行精英教育，招生对象大多为已取得学士学位的本科毕业生，招生人数控制严格，学制为4年，分为基础阶段和临床阶段。前2年以基础医学知识掌握为主，后2年以临床见习为主。通常在基础课程阶段，即医学生入学第一年开始就直接接触病人，结合实例学习基础理论，注重养成早期临床整体思维概念。在后两年的临床见习阶段，临床课程和实践紧密地结合。理论讲授约占学时的 1/2，更多的是小组讨论、自学、实验教学、病例分析等。教育内容围绕学生能够向个人、家庭、社区提供健康促进、健康维护和健康恢复的服务或负责为病人制定住院期间及出院后的医学计划的能力进行。教育场所由教室、教学医院拓宽、延伸至社区医院和服务机构，培养更加注重整体性，强调培养医学生探索性学习的方法和终身学习的能力。
2. 国内医学院本科阶段医学生的招生对象全部是高中毕业生，实行高考制，学制5年。前3年以基础医学知识掌握为主，后2年以临床见习实习为主。第4年进入临床见习阶段，在临床教师进行授课的形式下将所学的理论知识与临床技能的操作结合起来；第5年进入临床实习阶段。教学场所主要在教室和附属医院。医学实践是我国医学院校传统医学教育链条上的关键环节，基础阶段往往依附于具体课程，课堂理论、小组实验课或临床见习课以教师讲授为中心。基础阶段很少具有组织独立、设计良好的实践教学课程，临床阶段又因为考研、求职等原因很难进行真实有效的学习组织。部分医学院正尝试结合以问题为中心的方法进行教学，但在小组讨论和个别辅导的具体设计和安排方面比较欠缺。在医学本科教育体系上，缺乏继续教育、终生教育机制。
（三）师资管理。
1. 美国大部分高等医学院校具有很长的办学历史，因此其师资队伍的建设通过长时间的积累，已经达到较高的水平。普遍学历层次较高，几乎所有的教师都具有博士学位，有的还具有哲学博士（Ph. D）和医学博士（MD）双博士学位，且老、中、青年龄结构和高、中、初职称结构比例相对比较合理，并具有比较强的科研能力。当然，这也与美国医学教育管理体制有一定的关系。美国医学院的师生比都保持比较高的水平，平均师生比为 1. 01：1，且在一定的范围内不会轻易出现太大的改变，即使改变也是教师的比例在增大。对师资队伍的管理主要体现在与实践的紧密联系上，专业教师可直接聘请实践岗位上工作的专业人员，由学校给予教学荣誉，并提供继续教育的方便。要求临床指导教师都要具有职业执照，并按照要求完成继续教育项目，不断更新专业知识，以保持执照的有效性。
2. 在师资力量上，我们明显落后于美国，表现在基础医学教育阶段的专业教师专职教学，但长期脱离临床实践。实践教学课程往往由实验员、实验指导师等教师完成，缺乏具体层次的指导教师。在实习医院，进入临床医学项目实习的框架还不完善，组织完整、设计系统化的实践教学未能真正进入临床。由于近年学生规模的逐年扩大，我国高等医学院校尤其是临床医学专业的师生比出现严重失调状况，师生比例有的已经超过 1：16，甚至达到 1：20。过大的学生规模也必然会影响到临床后期教学，影响应用型、实用型培养目标的实现。教师教学工作长期超负荷运行，必然影响其自身的可持续发展，从而造成其业务水平和教学能力的下降。教师均为终身制，任课教师的选择无竞争淘汰机制，也无相应的激励制度，使教育改革缺乏动力。
（四）临床综合能力评估。
1. 美国医学院在学生完成4年的学习后要对学生进行考评，考评内容包括读写综合能力的考试、与病人交流能力的测试和通过标准化病人评估等。有些医学院要求学生毕业时要参加美国医师资格考试。美国对医学教育效果的评价相当重视教学过程（课程设计、教学方法和学习效果）与国家及本州的经济情况、社会需求的相关性，与当地卫生服务的关联性，与解决当地卫生问题的关联程度等。评价广泛吸收来自多方面的意见，包括医生、教师、社区工作者、居民、管理人员等。评价方法采用问卷调查、访谈、评议、考试等形式。可见，美国非常重视医学教育与社会需求、社会现状、社会发展的协调性、实用性和超前性。通过教育评价不断调整教育资源、创造教学方法、设立教育目标，为社会和社区提供高素质的不同类型的医学人才，也为合理利用和配置卫生资源打下良好的基础。
2. 国内临床综合能力评估以传统学科标准为体系，本专业同行评议为主，基本采用包括理论知识、实践技能、职业态度等多种能力为目标的综合能力评价。教学效果的评估以及教师工作绩效的评估也缺乏相应的经验，在临床服务领域，则表现为医学科技和人的双向异化，如医学中疾病与人的分离，技术实体和患者实体的分离，脱离人性全面要求而形成的医患关系简单化、医学非人格化等；忽视患者的主体性，医学研究和临床诊治中对环境因素、社会因素考虑不够，脱离心理生活质量、保障健康体系而把握健康概念，缺乏预防和公共卫生的医学体系等。这种体制下培养出的医学生发展后劲明显不足，对社会实际问题的调查意识和研究热情需要进一步提升，对学科前沿问题的把握和驾驭能力不强等。部分医学院在学生毕业前采取了部分课程的毕业考试，从一定程度上来说是一种弥补。
二、借鉴美国医学院先进经验，促进我国医学生实验实践体系建设
（一）改革教育目标。
党的十八大“全面实施素质教育，深化教育领域综合改革，着力提高教育质量，培养学生社会责任感、创新精神、实践能力”的论述是关于“素质教育”的表述或者对“教育质量”的要求，甚至也许还可以理解为对“教育方针”的延伸补充表述。首先，医学高度实践性的特点应体现在医学教育过程中要始终强调理论知识与实践技能在时间和空间概念的紧密结合上。其次要逐步形成完整、系统、规范的实践体系。既要形成独立内容体系，又要与相关的课程的知识紧密联系呼应。三是体现临床实践能力培养为核心的理念。实验实践教学内容设计与教学安排紧紧围绕医学生的能力培养，系统性地培养医学生自觉学习知识、整合知识、运用知识及解决实际问题的能力，不同阶段确定不同的培养重点。同时注意使培养模式更加合理化和多样性。
（二）充实实习内容。
在学科调整优化的基础上，实施教学实验室、实践教学精品课程和教材一体化建设，建立实验课程教学、技能操作训练和创新能力培养相结合的“四模块”实践教学课程体系，即基础性实验模块、综合性实验模块、拓展性实验模块、临床实践教学模块教学，强化实践教学。在构建实验实践教学体系的基本思路上，应紧紧围绕以医学生能力培养为核心，以建立有利于培养学生实践能力的内容体系和实施体系为载体；以加强实验实践教学改革和建设为手段；以建立和实施有利于学生自主学习、自我评价和综合能力培养的客观考核测评体系为导向，将医学生培养过程中各阶段的实验和实践教学有机衔接，形成完整的实践教学链；同时明确不同阶段围绕的核心和重点以及不同阶段的相互衔接和相互呼应，实施分阶段分层次循序渐进的教学模式。
（三）加强师资管理。
专兼职结合的师资队伍，独立的运行体制机制，可以有效地保证实验课程内容体系的实施。目前可采取双向融合的措施。首先，在教师师资队伍整体建设上，可以按照学历教育背景划分实现整体规划，建立实验教学中心，系统地整合实验教学资源，包括各附属医院中医师们医德高尚、临床经验丰富的教学资源。其次，在注重教师整体学缘结构的基础上，对教师个体进行重点定向融合，通过强化学科专业知识结构的设计与建设，加大实验教学资源重组和整合的力度。最后，为了克服实验教学资源缺乏的弊端，可以大力聘请社会医学教育和研究学界的有识之士担任顾问、兼职教师，形成整体合力。美国临床医学专业质量认证制度是市场经济条件下加强教育项目管理、保障人才培养质量的有效机制，是值得认真学习和借鉴的。
（四）完善临床评价体制。
在建立医学院校完整、系统、规范的实践体系的过程中，考核方法亦应从传统的考核知识点转向论文写作或口头测试等形式，真正考核学生的综合分析问题和解决问题的能力。建立医学院和附属医院全员参与的教学理论、实验、见习和实习教学质量网络测评，校院及附属医院两级专家的教学督导，附院教学评估站与学校教育评估中心的交流互动。评估指标体系要动静结合，建立实验课程综合考核评价和客观结构化临床能力考核体系，涵盖医学知识的学习过程和医德品质和技师素质的培养过程。并在考核方法上给予导向，建立包括基本操作、实验报告、实验设计等多种内容的实验课程综合考核评价体系。同时要改革考试形式，使其内容和方法全面客观地反映学生的认知、情感和行为发展三个领域的状态水平，使考试对临床实习起到应有的导向作用。
