医学教育质量保障体系是美国高等教育质量保障体系的重要组成部分, 纵观美国高等医学教育质量保障体系的构建与发展, 能为我国高等医学教育质量保障提供借鉴。
一、美国医学教育质量保障体系
(一) 招生录取
美国医学生招生条件与申请程序严格。美国医生委员会严格医学生申请条件。一是要求必须取得非医学类专业学士学位, 具有良好的高中学习成绩, 特别是生物学、化学和物理学。二是要求必须通过SAT和MCAT考试。SAT包括两部分, SAT1主要测试语言与数学能力；SAT2主要测试文学、美国历史、世界历史、物理、化学、生物学等。MCAT (Medical College Admission) 主要测试生物学、物理学、阅读与解释信息能力、沟通技巧、批判性思维及解决问题的能力。2015年MCAT增设医学知识以及行为心理学、行为社会科学、行为生物学, 扩展了批判性思维部分。三是要求必须提供Application essays、推荐信 (多数医学院既需要一份医学咨询委员会的信, 也需要分别来自理工科教授和非理工科教授的一份联合推荐信) 。另外, 美国医学生的申请程序也很严格。第一步是必须向美国医学院协会下属的AMCAS (American Medical College Application Service) 递交初步申请, 提供GPA、MCAT、个人陈述、推荐信, 列出与申请医学院有关的科研、社会实践、义工等活动。第二步是必须接收并回复医学院发放的申请资料。第三步是必须经过面试关。总之, 招生录取环节从源头上控制和保证了美国医学教育的质量与水平。
(二) 考核评价
贯穿医学生培养全程的考核评价是对医学生学习与教师教学效果评价的重要途径与方式。考核评价重在知识、技能、态度等, 尤其是自学能力。通常由学校专门委员会组织, 含课程考试、客观结构化临床考试 (OSCE) 和执业医师资格考试 (USMLE) 等。考核采用理论与技能相结合, 理论采用笔试, 技能采用临床模拟病人或标准化病人考试, 均为美国执业医师资格考试 (USMLE) 采用。
USMLE是美国医学生能否毕业并具有行医资格的必备条件。USMLE分为三级, step1主要以计算机的形式考核学生医学基础知识掌握情况, 一般安排在医学院二年级。Step2主要考核临床知识与技能、临床实际问题分析和解决能力等, 一般安排在医学生毕业和申请住院医师前。考核方式采用模拟病人 (Simulate Patients, SP) 和客观结构化临床考试 (OSCE) 。OSCE测试医学生临床能力, 共设置12个clinical encounters, 每考站30分钟左右, 15分钟接触1位SP (主要是问诊、查体、解释病情以及与病人商量下一步) 、10分钟写病历、5分钟休息, 然后进入下一考站。Step3主要考核住院实习生用科研方法解决临床实际问题等能力, 重点是门诊病人管理能力, 一般安排在实习1年后。许多美国医学院要求医学生通过Step1才能进入后期临床训练。美国实施职业医师资格审查制度, 全科执业医师资格审查每两年一次, 专科医生每十年一次。
(三) 教学评价
美国要求学校正规而定期地开展教学评价, 以利用反馈信息来调节教学方向, 不断提高教学质量, 教学质量评价和课程评价是美国教学评价的重点。
学生评教是美国医学院校教师教学质量评价的最常用方法。1978年Lancaster等人发现被调查医学院校中65所采用学生评价, 且许多院校已开展多年。1986年Lancaster等人再次发现被调查医学院校中110所采用学生评价, 72所至少已持续10年, 96所至少持续5年。学生评价作为教师任用和晋级的依据的重要性高于作为教师发展的依据。1987年Fallon等人调查表明学生评价是对教学质量最有益的反馈。学生评教已经成为美国医学院校的一种制度化机制。
课程评价是检验课程设置合理性、课程内容科学性以及课程教学有效性的重要手段, 能够确保课程质量和效果。20世纪30年代泰勒8年实验研究后, 美国课程评价在评价理论和技术等方面迅速发展。1964年美国修正了初等和中等教育法案, 规定医学院校实验课教学评价要求。1987年美国对101所医学院医学生实习课程评估涉及划分等级等情况调查发现, 实习课程评估主要涉及指标 (根据重要性排序) 为主治医师评估、住院医师评估、全国医学考试Ⅱ成绩、教师命题的笔试成绩、教师主持的口试成绩、项目负责人病人、客观临床考试成绩等13项指标。课程评价是美国医学院校课程改革有效性的重要检测手段。美国医学院校要求不仅制定课程改革计划及实施方案, 而且要求制定详细的课程评价计划和方案。以宾夕法尼亚大学医学院为例, 其课程评价主要涉及9个方面, 学校要求新一轮课程改革实施中严格按照课程评价计划推进, 及时了解和掌握教师和学生对革新课程的意见并对革新课程效果评价, 课程评价伴随革新课程全程, 直至学生毕业。
(四) 医学教育认证
认证是美国高等教育外部质量保障的主要审核机制和形式, 涵盖本科医学教育认证、毕业后医学教育认证和继续医学教育认证。
1847年美国医学会 (American Medical Association, AMA) 成为美国首个专业认证机构, 通过认证督促学校改进课程并强化招生标准和毕业要求。1877年美国医学院联合会 (AAMC) 成立, 达成关于医学院校教育最低标准的协议。1899年通过医学教育最低标准, 这是美国最早的专业认证雏形。1904年美国医学会下设医学教育与医院认证委员会 (CMEH) , 首次提出设立医学院标准并公布医学院校排名名单, 开发与实施医学院校等级评价系统。1906年美国医学会成立医学教育委员会, 决定在全美进行医学教育评估。1907年医学院校第二套排序系统提出, 规定未经过专业认证的院校毕业生不得参加美国执业医师考试。1910年《弗莱克斯纳报告》发布, 提出一系列医学院整改措施, 促使美国医学教育专业认证步入标准化和制度化进程。1912年美国成立州医学委员会联合会 (The Federation of State Medical Boards) , 接受AMA的ABC三级分类标准, 对C级学校实行淘汰。1942年LCME成为美国本科医学教育质量认证机构, 其基本任务是衡量一所医学院是否能够达到授予MD学位的最低限度办学标准和教学质量；讨论、研究与制定评估学校指标。1962年LCME启动医学教育评价, 对美国医学院校进行合格鉴定等认可性评价, 其认证标准根据医学教育现状和所面临的形势适时变化。
二、美国医学教育质量保障的特点
(一) 精英性
美国医学人才培养具有鲜明的淘汰性。首先, 入学时的招生条件和申请程序开启首轮淘汰。教育教学与人才培养过程中考核评价, 尤其是USMLE具有极强的淘汰性。每一步考核结束, 都有一批学生被淘汰, 只有考核合格的学生才能进入下一个培养环节, 直至成为合法合格的执业医师。同时, 职业医师还要接受10年一次的医师资格审查。总之, 严格的淘汰式人才培养模式确保了美国医学教育的精英性。
(二) 独立性
美国认证体系包括全国性与区域性的院校认证和专业认证机构, 认证体系具有极强的独立性。首先, 重视民间第三方评价机构参与认证。美国医学教育认证机构基本上是独立的、民间的社会中介组织, 其认证评估活动具有合法性, 能自觉维护组织的独立性和权威性。其次, 建立对认证评估机构进行评价的机制。美国教育部和高等教育认证理事会是认证机构的协调机构, 主要负责制定认证机构的资格标准, 评估并认可认证机构的认证资格, 协调各认证机构的认证工作, 帮助认证机构持续改进认证质量。
(三) 效应性
美国医学教育质量保障实施全程、全员与全方位的全面质量管理。其教学质量评价不仅重视终结性评价, 而且重视形成性评价, 尤其重视评价结果的及时反馈及效应。政府部门重视以第三方机构的认证评估结果作为政策依据。美国联邦政府通过《高等教育法案》将高等学校的教育认证与其教育基金挂钩, 以通过财政杠杆来促使高等学校提高教育质量。
三、对我国医学教育质量保障体系的启示
(一) 发展与完善医学教育全面质量管理体系
相比美国医学教育质量保障体系, 我国医学教育质量保障体系还需进一步完善。首先, 内部质量保障体系方面, 各个医学院校考核评价体系发展水平并不一致, 尤其标准化病人和客观结构化临床考试 (OSCE) 方面比较欠缺；住院医师规范化培训的质量评估亟待加强。其次, 外部质量保障方面, 虽然我国曾实施七年制医学教育教学与学位授予质量评估、本科医学院校合格评估、七年制办学评估、随机性水平评估、本科教学水平评估等工作, 而且也已经启动医学专业教育认证制度, 但是这些评估和认证仅限于部分医学院校, 且持续时间不长。另外, 医学专业认证尚处于首轮探索与实践中, 评估与认证的研究总结、反思等亟待加强。
(二) 鼓励第三方机构参与医学教育质量评价与认证
我国医学教育质量评估与认证机构独立性不强。首先, 已有评估机构设立、评估指标制定、队伍组建基本由政府来决定, 缺乏民间第三方组织参与。其次, 现有认证机构不具有完全的独立性。虽然我国医学教育认证委托各专业教学指导委员会实施, 但是基本上依据政府主管部门要求行使认证职能, 同时也缺乏相应的监督与再认证机构与运行机制。因此, 亟需制定配套的政策鼓励第三方民间组织或者行业协会参与评价与认证, 进一步发挥第三方机构对专业或行业人才培养的监督与指导功能。
(三) 积极探索以评估认证结果为依据的高等教育投入与发展机制
美国医学教育质量保障体系建立时间长且比较完善, 对美国医学教育及其人才培养发挥了积极作用。其认证机构与组织基本上由第三方参与, 其认证结果发挥了积极效应。以AMA和州医学联合会为例, 其认证结果及决定几乎具有法律效力, 政府部门主动以美国医学教育委员会所制定的学术标准为基础制定医学院校资格认可政策。而且, 政府对于高校投入也以此为依据。虽然我国评估认证结果是高校拨款与发展的参考依据, 但实际效力并不是强。所以, 以评估认证结果为杠杆引导医学院校及其医学教育发展是未来努力的方向。
总之, 建立内外结合的医学教育质量保障体系及运行机制, 积极引进美国等西方国家评估认证经验, 参与全球医学教育评估与认证工作, 借鉴医学教育质量评估与认证的全球标准, 促进医学教育国际化是今后一段时期高等医学教育发展及质量保障的重要任务。
