医生是一个特殊职业，随着人民群众卫生服务的需求日益增长、卫生服务模式的重大变革及国际医学教育的发展趋势给医生素质提出了更高的要求。当前，德、英、美等发达国家医学教育基本都属于精英教育，我国医学教育仍属于大众化教育。笔者在探究德、英、美医学精英教育特点的基础上，得到些许启示，为我国的医学精英教育提供一些参考和借鉴，与同行进行交流探讨。
1德、英、美医学精英教育的特点
1.1学制及学位
德国医学精英教育为6年一贯制，招生对象为高中或专业学校的毕业生，实现以大学为基础，学科为中心，理论教学、实验室训练和临床实践的渐进式教学模式；博士研究生都在指导教授所领导的研究所里进行培养，在培养期间采取一定的淘汰制度，最后通过国家考试和论文答辩，授予医学博士学位。大多数欧洲国家实行这一学制。
英国医学普通教育学制为5年，2年基础+3年临床，招生对象为高中毕业生，毕业授医学学士学位，之后经过考试和推荐进行医学精英教育(硕士1～3年)；还有部分医学院校实行4年制，从大学毕业生中招收学生，这批学生加上大学本科3年，总计学习7年。各类医学学生获得医学学位后，必须经过至少2年的住院医生实习阶段，并且考核合格后，才能成为具有执业资格的医生。
美国的医学精英教育为4+4年制，招生对象为具有学士学位的本科毕业生，参加医学院入学考试(MCAT)并取得优异成绩，此外，还要向申请学校表明自己有学医的志向、乐于助人、具有良好的人际交流技巧，同时要有教授的推荐信，一般提出申请的学生中只有1/2会被录取。4年医学前期+4年医学院教育，毕业后可获得医学博士学位(MD)。要成为一名正式的医师，还需经3～5年的住院医师培训。
1.2课程设置、培养目标及教育资源
德国强调教学和科研并重，专业课程的学时数比较充裕，内容普遍较宽广，同时能反应新的进展；实行教考分离培养和训练学生的自学能力和独立思考能力，强调理论联系实践的训练，并经考核合格才能有资格参加本阶段的国家统考。学科的实验要求独立操作，学生一进校就开始接触临床，参加临床护理工作、急诊急救的基本训练等。英国亦提倡早期接触临床，医学教育总会在1993年发表的“未来的医生”文件中对本科医学教育培养目标作了明确的规定，要求毕业生要达到知识、技能、态度等3方面的目的；同时加强人文社会科学课程的设置，以培养学生的社会责任感和崇高的敬业精神。医学生临床阶段与基础理论学习阶段之间没有明显界限；医学教育还使用了模拟情景下重复操作的教学方法来培养学生临床操作的熟练程度，通过“标准化病人”模拟临床场景，在教学中推广和应用计算机辅助教学培养学生的创造力，获取知识、扩展技能、锻炼个性的能力。英国高等医学院校的专业数少面宽，英国医学教育以医学院校教育为起点，毕业后教育为重点，通过继续教育把教育培训同终身职业生涯统一起来，形成完整的医学教育体系；准医生成为专科医生前还必须接受再培训。
美国的医学精英教育非常重视医学教育与社会需求、社会现状、社会发展的协调性、实用性和超前性，长期以来被视为西方医学教育的典型代表，不仅归功于其固有的教育体系中对医学教育的重视程度，而且得益于其先进的教育理念，主要表现在:一是其医学教育为本科后教育，二是严格控制招生人数，三是特别重视学生动手能力的培养，学会将知识如何运用于实践。强调医学教育总目标是培养学生获得认识、分析和解决临床问题的能力，以便快捷、有效地为医疗保健服务；具体目标由知识、技能和个人品德构成。自20世纪70年代起，美国医学教育界开始教育改革，主要是以突出问题为中心，以病例为基础的讨论式小组学习；明确教学目标的自我教育和主动学习；加强医患关系与社区卫生知识、技能的学习锻炼，为社会和社区提供高素质的不同类型的医学人才，为合理利用和配置卫生资源打下良好的基础。也很强调学生早接触临床和动手能力，学生持卡可到任何一台计算机上进行资料检索、查阅文献甚至可以用计算机与异地同学、专家联系、讨论问题，现代化的教育设施和教学手段，大大增强了学生思维能力和临床动手能力。
1.3管理形式和评估体制
德国高等医学教育除由联邦政府颁布统一的法律文件指导全国的高等医学教育事业外，学校实行自我管理，并在法律许可范围内制定各自的校规、培养方案，但各州的主管部门有监察权。德国的大学享有行政自治权和学术自主权，即根据其章程选举产生的管理机构可以就本校或本系的事务做出决定，高校的自主权体现在发展学术、争取资助、传播科研成果等方面。科学评议会是高校发展的重要咨询机构，可以对高等教育建设和发展的重要方针方案及重大项目做出评议。
英国在全国范围内委托通科医学委员会(GMC)负责高等医学教育，主要起监督和检查作用；大学医学生的生均拨款标准一般高于其他学科专业2～3倍，英国高等医学教育只是在教育拨款和科研资助上受国家影响，各医学院有较大自主权，教育质量监控是由非政府非营利性机构高等教育评估事务(QAAHE)通过教学评估来负责。
在美国教育和卫生界有颇高的地位，联邦政府与各州政府共同主导教育改革和发展。国家通过立法确定教育改革目标、经费调拨作为干预和牵制教育改革与发展，立法与拨款有效结合施以直接或间接的控制。非官方的鉴定机构在美国高等教育的管理中具有重要作用，美国对医学教育的评价相当重视教学过程(课程设计、教学方法和学习效果)与国家及本州的经济情况、社会需求的相关性，与当地卫生服务的关联性，与解决当地卫生问题的关联程度等。评价要吸收来自多方面的意见，包括医生、教师、社区工作者、居民、管理人员等。评价方法采用问卷调查、访谈、评议、考试等形式。夏威夷大学医学院某院长有这样一句话概括了这种思想，即“我们的顾客是夏威夷居民，而不是学生”。通过教育评价不断调整教育资源，创造教学方法，设立教育目标，为社会和社区提供高素质的不同类型的医学人才，为合理利用和配置卫生资源打下良好的基础。
1.4医学教师的选择及聘用
德国的大学教授多为终身制，教授工作非常勤奋，即使学术活动再忙，教授都要承担许多教学任务(一般8～10节/周，还有各种讨论课和约定时间与学生交流)，还要参加对学生的教学指导。教授必须对教学非常认真，因为学生实行学分制，是否到课一般没有钢性规定，只要求通过考试者给予学分，所以如果教授教学水平不高，就没有学生来听课；每年都要申请课题，发表许多文章，参加各种国际学术活动等，一般都在某个领域有所建树，如果教授长期没有科研项目和成果，也会面临同行压力和学校是否续聘的问题。
英国的医师只有被大学医学院聘用才能在大学的教学医院做医师，才能获得教授职务，这种教学机制有效地保证了教学工作的顺利进行，有利于基础教学与临床教学的紧密结合。
在美国，著名的《弗莱克斯纳报告》明确指出对教授的选拔应首先考虑其所受培训、学历情况和教学科研能力等方面，而不能以资历和行政能力作为标准。美国医疗行业竞争激烈，培养医学人才的医学院的竞争也非常激烈，培养出高质量的医学生是医学院奋斗的主要目标。教师的热心、学生的努力、教学资源和教学条件的现代化保证了每个医学生的毕业质量。
1.5继续教育
目前美国的医学教育及相关培训在全世界处于领先的地位。在美国要成为一名合格的临床医师，必须经历医学教育、培训及参加一系列国家级考试的漫长过程。美国的医学教育和医师培训包含以下4部分:进入医学院前的综合大学本科教育(可称其为医学预科教育)、医学院教育、住院医师培训、专科医师培训4个阶段；另外，美国的医师执照不是终生的，要想继续获得行医执照，必须通过每隔l0年的又一轮资格考试。
德、英、美等发达国家已经形成以医学院校教育为基础，以毕业后教育为核心，并且通过继续教育，把教育培训同持续终身的职业生涯统一起来的完整的高
等医学教育体系。
2德、英、美医学精英教育对我国医学教育的思考与启示
2.1扩大医学生的知识面，提高人文素质，培养创造性思维
目前，德、英、美医学精英教育课程基本上由自然科学、人文社会科学、医学三大部分组成，强调相互渗透，还专门开设医学社会学、心理健康学等课程。目前我国医学教育仍然是“基础－临床－实习”的三段式教学模式，这种模式有利于学生比较集中地对基础医学的知识进行系统地学习和培训，但中国的医学毕业生人文素质差，专业面过窄，知识结构不合理，缺少创造性思维，综合素质不高。因此我们要非常重视医学教育与社会需求、社会现状、社会发展的协调性、实用性和超前性。
2.2引进国外先进的教学理念、模式、内容和方法
德国高等教育历史悠久，实力雄厚，治学严谨，在国际上享有很高的声誉。许多大学有数百年历史，某些教育改革的原则至今仍被推崇。美国高等医学教育的成功除了得益良好的教育环境、优秀的师资和人才培养的模式以及科技的飞速发展，还得益于其善于借鉴别国经验并同本国实际相结合与高等教育的国际化进程。美国能够及时地发现别国尤其是德国先进的教育思想，借鉴其成功经验，特别是医学教育，对美国的医学院校具有持久和深远的影响。美国向德国的医学院校大量派遣留学生，学成回国以后，德国先进医学成果，很快普及到美国的医学界。19～20世纪交界期，美国各医学院纷纷进行课程改革，在美国近代医学教育家弗莱克斯纳完成德国医学教育的研究和美国医学院的评价以后，发表了著名的《弗莱克斯纳报告》，自此开始形成以德国大学为样板的以必修课为基础的选修制和学分制。美国许多的大学教师、生源和各种科技合作早已走向国际化，这给美国带来的可见的和潜在的好处是巨大的。
21世纪以来，国际化的医学教育标准风靡全球，各国在原有的基础上努力向国际标准看齐或靠拢，以使医学人才能够走向世界。由于信息与传播技术的发展，医学教育的课程结构和教师传授知识的方式已开始向不同需求的受教育者提供更多的可选择性，如“讲课加讨论课程”、“独立学习课程”、“以问题为基础的课程”等保证不同的课程架构达到同样的教学效果。
借鉴德、英、美等国现代医学教育的经验与中国的具体实践相结合，进一步更新教育思想，转变教育观念，不断深化教学改革，加大经费投入，形成一条适合中国高等医学的发展之路，造就一大批一流的医学人才，创建出一流的高等医学院校，是完全可以期待的。
2.3进行教学体制改革，增加医学精英教育经费投入
随着高等教育进程的加速，教育的产业属性明显起来，高等院校通过扩大规模提高效益的做法，也波及了仍需保持精英化教育品质的医学领域。我国高校在管理体制上条块、部门分割，学校缺乏办学的自主权。由于教育体制以及教育经费等原因，中国的医学院校教育是临床医学的最终学位教育，这和欧美国家的医学院校教育为基础、毕业后教育为核心完全不同，且我国医学生毕业后教育和继续医学教育制度尚不健全，使得很多毕业不久的医学生就走向了临床教学岗位，因此，目前中国一些医学院校的临床见习课、实习水平以及教学质量不高。美国对医学教育进行改革，对课程的管理，完成了从不分年级学年制向分级学年制和学分制过渡的改革，这样不仅形成了具有美国特色的医学教育制度，也培养了一大批具有创新精神的医学家和医学科学家。
作者认为:加强重视医学生综合素质的培养；注重教学资源的开发与利用；让医学院具有充分的办学自主权，学校要逐步加大教学经费投入，使招生规模与经费投入相匹配，切实把教学投入作为学校经费支出的重点，尤其要加大实验教学专项经费的投入，这不仅是医学科学发展和培养高素质人才的需要，更是创建一流大学、优化教育资源、提高办学效益、增强综合性大学办学实力的需要。
2.4重视继续医学教育和医师考试制度
世界医学教育联合会将整个医学教育连续统一体分为本科医学教育、研究生医学教育和继续职业发展(继续医学教育)三个阶段。继续职业发展(CPD)定义为:继续职业发展是指医生在完成本科医学教育和研究生培训后所开始的教育和培训阶段，延续于每位医生的整个职业工作生涯。20世纪40年代后，形成了许多的新兴学科和边缘学科，在校教育不再是教育的终点，继续医学教育和在职教育成为时代所需，从而世界医学教育的一大趋势是顺应潮流培养医学生的终身学习能力和技巧。20世纪初，美国杰出的外科学家和医学教育家Halsted将德国的住院医师训练模式介绍到美国，并建立了一整套住院医师培训制度，从而极大提高了美国的外科学水平，成为外科学界的“领头羊”。
作者认为:(1)我国可将职业医师资格考试提前至本科学士学位获得前，以适应当前医疗市场或行业的准入制度要求，将职业医师资格作为毕业的条件之一，未能按期通过考试者将实行继续在医院生产实习，直至取得执业医师资格；坚决杜绝考试作弊行为，一旦发现将延长申请报考执业医师资格，或取消资格将来不得从事医疗卫生工作；(2)国家将考试成绩分析报告反馈给考生毕业的学校和本人，根据反馈，医学院校会及时发现教学中存在的问题，改革课程设置、内容。例如:我国台湾的南卡罗来纳医科大学的一项研究以医师资格考试成绩作为测量标准，评价同学互教活动教改项目的意义；(3)在实习期间至少要参加多次实习教学活动，实习生要汇报自己的阶段实习收获、体会、经验和存在的间题，积极参加在实习中所涉及到的理论和实际问题的讨论，教学活动要作好书面记载。实习培训结束由实习医院的学术带头人(或教授)、科主任、带教医生和科教部门组成评审组，进行评议、审议，合格者由医院领导签发实习证明，以示实习培训合格，然后再按国家规定的程序成为合格执业医师或住院医师；(4)帮助学生更早的思考自己是否适合临床工作以及未来的职业选择和发展方向。英国全科医学教育与普通医学教育并行，开设全科医学的专门培训课程和考试，实施全科医师和专科医师的分层培养等制度，避免了医学生发展定向上的随意性，有效保证了卫生人力资源的合理配置。
总体来看，德、英、美等发达国家，尤其是美国善于借鉴别国经验并同本国实际相结合，其医学生教育和培训是一个较长期过程，其中涉及到许多理论知识和经验技巧。我们应充分学习其先进之处，以促进我国医学精英教育的发展，使我国在医学精英教育领域缩小与世界先进水平的差异，提高我国医学教育的水平和质量。
（摘自“中国卫生事业管理”）
